Karakterizacija jetrenih segmenata

Jetra je najveća žlijezda u ljudskom tijelu. U odrasloj osobi njegova masa doseže jedan i pol kilograma. Radi praktičnosti procjene anatomske strukture i dijagnoze bolesti, organ je podijeljen u segmente. Prvo ih je opisao francuski kirurg Quino.

U članku je predstavljena anatomska struktura jetre. Opisani su svi segmenti organa i metode za njihovu procjenu..

Mjesto

Organ se nalazi u desnom hipohondriju - kod ogromne većine ljudi. U malom postotku stanovništva dolazi do zrcalnog rasporeda organa - tada će se jetra otkriti na lijevoj strani.

Gornji rub organa nalazi se odmah ispod pluća i nalazi se uz dijafragmu. Donja i lijeva strana jetre je u kontaktu s drugim organima trbušne šupljine.

Jetra ima niz vitalnih funkcija:

  • proizvodnja probavnog soka - žuč;
  • pročišćavanje krvi od raznih toksina;
  • sudjelovanje u metabolizmu kroz proizvodnju proteina i masti;
  • u fetusa tijekom razvoja fetusa služi kao mjesto proizvodnje eritrocita.

Za proučavanje jetre koriste se ultrazvuk, računalna tomografija i snimanje magnetskom rezonancom. Segmenti i sektori jetre najbolje se proučavaju na MRI. Broj jetrenih segmenata u svim je dobima isti, oni se počinju oblikovati već u prenatalnom razdoblju.

Anatomska struktura

Radi lakšeg proučavanja i dijagnoze, organ je bio podijeljen u nekoliko odjela, od kojih je svaki dobio ime. Najveći dijelovi jetre su režnjevi - različiti autori identificiraju 2 ili 4 režnja.

Najveća je desna režnja koja uključuje dva sektora i četiri segmenta. Neki izvori ukazuju na podjelu desnog režnja na kvadratni i kaudatirani. Lijevi režanj je manji i odvojen je od desnog polumjesečnog ligamenta. Sadrži tri sektora i četiri segmenta..

Dakle, jetra je podijeljena na 2 velika udjela, 5 sektora i 8 segmenata. Segment jetre (fotografija) njegov je dio koji okružuje jetrenu trijadu (vena, arterija i žučni kanal). Sektor je nekoliko takvih dijelova. Ova se podjela koristi za određivanje lokacije lezija jetre..

Segment za omjer sektora

Svaka stranica ima svoje oznake latiničnim slovima i brojevima. Vizualni dijagram jetrenih segmenata predstavljen je u tablici..

Tablica broj 1. Segmentarna struktura jetre:

UdioSektorSegment
Pravo
  • bočni
  • Paramedian
  • Donji stražnji S-VI
  • Gornje dno S-VII
  • Donji prednji S-V
  • Gornji prednji dio S-VIII
Lijevo
  • Dorzalni
  • bočni
  • Paramedian
  • Repni S-I
  • Stražnji S-II
  • Prednji S-III
  • Kvadrat S-IV

Svi odjeljci imaju jasne granice kako bi se razlikovali jedan od drugog. Segmentacija je važan koncept koji vam omogućuje da točno postavite dijagnozu i propisujete liječenje. Svaki odjeljak ima piramidalni oblik.

Tablica broj 2. Granice između segmenata:

SegmentMjestogranice
PrviCaudate režnjaVenski ligament odvaja ga od 2 i 3 segmenta, vrata jetre - od četvrtog
DrugiDonji stražnji dio lijevog režnjaGranica s prvim i trećim
trećiGornji stražnji dio lijevog režnjaGranica s prvim i drugim
ČetvrtaKvadratni udioOkrugli ligament odvojen je od trećeg, jetrenim vratnim vratima - od prvog, ležajem žučnog mjehura - od petog, jetrenom venom - od sedmog
PetiBočni i stražnji dio žučnog mjehuraGranica s četvrtim i šestim
6 segment jetreGornja trećina desnog režnjaGranica s petom i sedmom
7 segment jetreDonji desni režanjGranice šeste i osme
8 segment jetreKrajnja trećina desnog režnjaGranica sa sedmom i četvrtom

Svaki odjel je zasebna cjelina s vlastitom opskrbom krvlju i nutrinom. Odvajanje jetre na takva područja koristi se i u kirurgiji za određivanje volumena kirurških intervencija..

Na CT, segmenti imaju homogenu strukturu i jasno se razlikuju granice. Preciznije od CT-a, segmenti jetre pokazuju magnetsku rezonancu koja može otkriti promjene veličine čak 1 mm.

Zahvaljujući segmentnoj strukturi, jetra se može regenerirati čak i uz značajna oštećenja. Dokazano je da se organ može oporaviti čak i ako je oštećeno više od 70% volumena.

Da biste znali koliko segmenata je u jetri, potrebno je svim medicinskim stručnjacima. Ovo je važan pokazatelj dijagnoze mnogih bolesti, posebno tumora i cista. Također, poznavanje segmentarne strukture koristi se u kirurgiji - za točnost kirurške intervencije.

Anatomija trbuha

jetra

Segmentarna struktura jetre

Mjerenje veličine jetre

Desni režanj jetre - maksimalna vertikalna veličina na razini vrata jetre mjeri se u prednjoj projekciji (T1 ili T2 cor) duž srednjeklavikularne crte (otprilike na sredini desne kupole dijafragme) - okomita crta dolje. Norma do 15,0 cm, preko 15,5 cm - uvjerljivo hepatomegalija, s izuzetkom razvojnih poremećaja (Riddel-ov udio) ili posljedica resekcije lijevog režnja jetre s kompenzacijskom hipertrofijom desnog režnja.

Ako se lijevi režanj jetre vizualizira na ovoj razini, mjeri se njegova maksimalna vertikalna veličina. Ako nema lijevog režnja, poduzimaju se jedan ili dva koraka duž kriške naprijed ili natrag - prije nego što se pojavi i tamo se mjeri sličnom tehnikom. Norma do 5,0cm.

Veličina Bilobar mjeri se na aksijalu (T1 ili T2 tra) na razini kapka jetre. Crta koja se pruža od krajnje lijeve granice jetre na ovoj razini do krajnje desne granice - trebate pronaći najveću veličinu. Norma do 21,0cm.

Portalna vena

Gledajte i mjerite samo na aksialima. Nađite: čim se velika posuda pojavi u blizini donje udubljene vene, s desne strane velika posuda je portalna vena u poprečnom presjeku. Zatim ga pratite po odjeljcima, mjereći T1 bilo kad ulazi u vrata jetre, ili kada se udalji od lijeve strane do superiorne šupljine vene. Norma do 1,5 cm. Preko 1,5 cm - portalna hipertenzija, ispod - hipoplazija.

Homogenost strukture jetre (pripazite da pogledate T1) - povećanje T1 ili smanjenje STIR - karakteristično je za masnu degeneraciju jetre (steatozu), smanjenje T1 - kršenje metabolizma pigmenta ili hemokromatozu.

Žučni mjehur

Dimenzije - duž uzdužne osi, norma je 5-7 cm, bez savijanja u odjelima i zategnutosti, s ravnomjernom konturom, debljina stijenke je 0,1-0,2 cm i homogeni MR signal, hiper u T2, hipo u T1. Sedimentacija guste žuči (izointenzivno T1) na pozadini slabo hipointenzivnog signala (T1). Navedite zauzet volumen (1 / 2,1 / 3 ili više od 2/3 volumena). Dodatna uključenja mb: kamenje, polipi, volumetrijski postupak.

Koledoh se mjeri na razini vizualizacije vrata jetre, norma je do 0,8 cm (nakon holedohoektomije, norma je do 1,0 cm).

Gušterača

Najbolje se vidi na T1-Fs (T1 suzbijanje masti). Svjetliji od svih okolnih građevina. Pretražujte po sjajnom sjaju Wirsung-ovog kanala u aksijama duž T2. Neposredno iza koleda (svijetlo zaobljena točka male veličine). Ovdje su glava, tijelo i rep (norma je sagitalna veličina 3,5 cm, 2,5 cm, odnosno 2,5 cm). Veličina gušterače je diskutabilna i trebala bi se smanjivati ​​u smjeru od glave prema repu. Trebao bi imati ravnomjerne, jasne konture, strukturu režnja. Struktura mora biti homogena, može imati konturu „bez dlake“, bez žarišnih promjena (mogu biti male masne inkluzije s degeneracijom masti, ciste ili neoplazme). Pankreasni kanal (Wirsung kanal) je normalan 0,2-0,3 cm. Ako se žlijezda vizualizira u obliku mozaičnih komponenti, a istodobno se njezina veličina ne smanjuje - možemo govoriti o masnoj degeneraciji - neizravnom znaku kroničnog pankreatitisa. Ako je žlijezda atrofirana, smanjena u veličini i vrlo prošaran obris zbog fibroze, možemo govoriti o fibrozirajućem kroničnom pankreatitisu.

Slezena

Izmjereno na aksijalnim presjecima 3 najveće veličine na vratima slezene ili korak "+" "-" duž presjeka kako bi se pronašla maksimalna veličina. Norma približno 10kh5sm. Glatke konture, homogena struktura. Smanjenje veličine često može biti fiziološko s godinama, ali povećanje veličine može se dogoditi kod: portalne hipertenzije, infekcije, limfoma, krvnih bolesti, subkapsularnih ruptura i ne povećava se dramatično (+ 1-1,5 cm duž duge osi) ustavno.

Nadbubrežne žlijezde

Imaju oblik čeka ili u obliku preokrenutog slova „U“. Lijeva nadbubrežna žlijezda obično je bolja od desne. Desna se nalazi pored donje udubljene vene i ruba jetre i često izgleda kao uska traka; lijevo - iznad repa gušterače u masnom tkivu retroperitonealnog prostora. Dimenzije se uvelike razlikuju ovisno o obliku.

  • desno: visina 0,8-1,6cm, širina 0,3-1,6cm, dužina 1-2,5cm.
  • lijevo: visina 1,5-2,5cm, širina 0,8-1,5cm, duljina 1,5-2,5cm.

Debljina nogu Norma - manja od 1,5cm. Ne bi trebalo postojati lokalno zadebljanje nogu i novotvorina.

Bubreg

Položaj gornjih polova bubrega:

  • Lijeva - kontura donjeg dijela tijela TH12 kralješka
  • S desne strane nalazi se gornja kontura tijela kralježaka L1
  • Kut između srednjih linija povučenih kroz vrata bubrega 120 stupnjeva

Veličine normi: okomito 8,0-13,0cm, sagitalno približno 4,0cm, frontalno 5,0-6,0cm

  • Širina kortikalnog sloja 0,4-0,5 cm
  • Širina uretera je 0,4-0,7 cm
  • Diferencijacija slojeva bubrega u kortikalne i moždane - samo T1.

Bolus: u arterijskoj fazi kontrast nakuplja samo korteks, u parenhimu - samo moždani sloj. Poremećena diferencijacija slojeva neizravni je znak pijelonefritisa..

Retroperitonealni prostor

Promjer trbušne aorte je približno 1,8-3,0 cm. Donja vena kava - varira poprečni promjer do 2,5 cm. U mekim tkivima ne bi trebalo biti povećanih limfnih čvorova (Norma 1,0 cm) i neoplazme. Aorta je smještena sprijeda i malo lijevo od kralježnice. U bifurkacijskoj zoni može doći do blagog suženja do 1,5 cm, uvjetno podijeljeno u 2 segmenta: suprarenal i infracrenal. Nakon bifurkacije (razina L4 kralježaka) na desnoj i lijevoj iliakalnoj arteriji, slijedi se u ilijafemoralni segment. Visceralne grane (superiorne mezenterijske i celijakijske arterije) opažaju se samo na razini pražnjenja iz aorte.

Intraperitonealni limfni čvorovi (nomenklatura)

  1. Mali omentum (između želuca i lijevog režnja jetre);
  2. Uz celijaki deblo aorte;
  3. Na vratima jetre;
  4. Na vratima slezene;
  5. Oko mezenterijskih žila;
  6. Duž manje i veće zakrivljenosti želuca.
  1. Retro i parakaval;
  2. Interaortokaval (između aorte i inferiorne vene kave);
  3. Para- i retro-aortni;
  4. U području bubrežnih nogu;
  5. Duž debla trbušne aorte i iakalnih arterija.

Retrokruralni limfni čvorovi: između nogu dijafragme i kralježnice.

Slični članci

Anatomija moždanih struktura tijekom slikovnih studija na CT i MRI uz demonstraciju različitih vizualizacijskih značajki suvremenih metoda dijagnoze mozga. Različiti načini rada na MRI, razini kriški, CT prozorima i tako dalje.

Anatomija arterija mozga, struktura pojedinih grana, segmentarna anatomija arterija i vena mozga s klasifikacijom i smještajem, kao i detaljna anatomska nomenklatura.

Detaljna anatomija mišića pojasa donjih udova na MRI u presjecima

Detaljna anatomija strukture temporalnih kostiju (anatomija temporalnih kostiju) u aksijalnoj ravnini na CT uz demonstraciju slušnih kostiju, kohleje, polukružnih kanala, unutarnjeg i srednjeg uha

Opće anatomske informacije o razvoju i strukturi mozga

Anatomija jetre (klasifikacija segmenta Quinoud Couinaud)

Quinova klasifikacija jetrenih segmenata je najčešće korišteni klasifikacijski sustav u opisivanju anatomije jetre. Prema ovoj klasifikaciji, jetra je podijeljena u osam neovisnih funkcionalnih jedinica, nazvanih segmenti, koji se razlikuju od tradicionalnih, morfološki zasnovanih orijentira na površini jetre. Segmenti su numerirani rimskim brojevima od I do VIII.

Podjela na segmente temelji se na činjenici da svaki segment ima svoju dvostruku opskrbu krvlju, načine odljeva žuči i limfe. Svaki segment ima klinast oblik s vrhom usmjerenim prema vratima jetre. U regiji vrha, segment uključuje segmentnu granu portalne vene, jetrenu arteriju i žučni kanal. Granice segmenata su jetrene vene, od kojih svaka isušuje dva ili više susjednih segmenata. Tri jetrene vene u aksijalnoj ravnini imaju radijalni hod i tako dijele jetru na četiri odsjeka (svaki odjeljak sadrži dva segmenta jedan iznad drugog):

  • Desna hepatička vena nalazi se u desnom intersegmentalnom sulkusu i dijeli desni režanj na desni bočni (stražnji) i desni medialni (prednji) dio.
  • Srednja jetrena vena leži u glavnom ždrijelnom žlijebu, dijeli jetru na desni i lijevi režanj: vertikalna ravnina koja se nosi duž vene ide od inferiorne vene kave do fossa žučnog mjehura, poznatog i pod nazivom Cantle J. linija (1898). Desno je desno medijalni presjek, s lijeve strane je lijevi bočni presjek.
  • Lijeva jetrena vena smještena u intersegmentalnom utoru dijeli lijevi režanj jetre na lijevi medijalni i lijevi bočni dio.

U koronalnoj projekciji na razini ravnine odgovarajuće bifurkacije i promjeni tijeka portalne vene u vodoravnu, svaki presjek je podijeljen na gornji i donji segment:

  • Lijevi bočni presjek: II i III segment
  • Lijevi medijalni presjek: IVa i IVb segmenti
  • Desni medijalni presjek: VIII i V segment
  • Desni bočni presjek: VII i VI segment

Segmenti jetre

  • I segment odgovara režnjaku kaudata i nalazi se iza, oko inferiorne vene kave, razlikuje se od preostalih 7 segmenata. Može primiti krv iz desne i lijeve portalne vene i može se drenirati izravno u inferiornu venu kavu jednom ili više jetrenih vena..

Preostali segmenti (II - VIII) numeriraju se u smjeru suprotnom od kazaljke na satu, počevši od lijevog režnja jetre:

  • II i III segmenti su smješteni slijeva od lijeve jetrene vene i polumjesečnog ligamenta, II segment je na vrhu, III dolje od ravnine portalne vene
  • IV segment leži između lijeve i srednje jetrene vene; podijeljeno na IVa (gornji) i IVb (donji) segment koji odgovara kvadratnom udjelu jetre

V - VIII segmenti čine desni režanj jetre:

  • V segment smješten je ispod ravnine portalne vene, između srednje i desne jetrene vene
  • VI segment smješten je ispod ravnine portalne vene, desno od desne jetrene vene
  • Segment VII nalazi se iznad ravnine portalne vene, desno od desne jetrene vene
  • VIII segment smješten je iznad ravnine portalne vene između srednje i desne jetrene vene

Segmenti jetre i veličina organa u djece i odraslih

Najveća žlijezda ljudskog tijela, filtar tijela pojedinca, vitalni multifunkcionalni i multidisciplinarni organ je sve o tome, o jetri.

U međuvremenu, ovaj iznutra ima izuzetno zanimljivu strukturu, različitu od mnogih drugih organa peritoneuma. Koji su segmenti jetre, od čega se još sastoji ta žlijezda i što može reći promjena u njezinoj strukturi?

Segmentarna struktura jetre

Dakle, segmentarna struktura ljudske jetre, kakva je. Anatomsko osnovna struktura najveće žlijezde tijela je sljedeća: u njoj postoje posebne stanice koje postoje samo u ovom organu, hepatociti (ima ih više od polovice, ostali su mali elementi drugi stanični spojevi). Hepatociti (dva reda takvih stanica čine zaseban element koji se naziva jetrena greda) i ostale stanice sastojci su lobule, a jetrena lobula, jedna za drugom, zauzvrat se "presavija" u segmente, segmente u sektore.

A već sektori čine najveće elemente jetre - režnjeve. Postoji osam poznatih jetrenih segmenata. Koliko dijelova ima tijelo - dva glavna (desna i lijeva), kao i kvadratni i kaudati režnjevi. Svaki od segmenata ima svoje grane krvnih žila, limfni sustav, jetreni žučni kanal, grana živčanih završetaka.

Uz to, histologija organa ističe tako izuzetno važan element kao trijada jetre. Ime govori samo za sebe: trijadu čine tri glavne žile žlijezde - glavni jetreni žučni kanal, portalna vena i jetrena arterija.

Normalan razvoj ljudske jetre (i odrasle i djeteta) može se vidjeti ultrazvučnim ili CT pregledom. Na CT su svi segmenti jasno vidljivi, kao i odstupanja u njima.

U pravilu, tijekom studije, kako biste izvukli zaključak o zdravlju jetre ili ne, izmjerite njegovu debljinu, visinu (kraniokaudalna veličina, stražnja veličina) žlijezde. Uz to, liječnik-operater koji provodi istraživanje ispitat će i procijeniti jasnoću konture organa, njegovu strukturu itd..

Lijevo i desno

Shemu udjela i sektora ljudske jetre medicinski su znanstvenici identificirali relativno nedavno - u 20. stoljeću. Usput, i liječnici ga lako pregledavaju ultrazvučnim pregledom trbušne šupljine, dobivajući točnu sliku stanja iznutra u ovom određenom trenutku.

U idealnom slučaju sve bi trebalo biti ovako: na površini su dva glavna udjela - to su lijeva i desna. Desni režanj je mnogo veći od lijevog. Njegove su komponente dva značajna sektora. Svaki od njih uključuje dva segmenta. Nekada su bili numerirani rimskim brojevima - VIII i V, VI i VII.

Zauzvrat je podijeljen i lijevi mali lobule - ima ih tri. I uključuju četiri segmenta: 1., 2., 3. i, prema tome, 4 segmenta.

Značajke opskrbe krvlju

Jetra je doslovno prožeta krvnim žilama različitih veličina. Sustav opskrbe krvlju ovog organa temelji se na velikim žilama - velikoj jetrenoj arteriji i portalnoj veni. Putem vene lavlji udio krvi ulazi u žlijezdu. Arterija snabdijeva iznutra krvlju u manjoj mjeri. Ali upravo kroz njega ovdje krv teče s kisikom i drugim potrebnim tvarima. Periferne "grane" krvi - venule i krvne žile - odlaze iz portalne vene.

Ne samo da je svaka stanica jetre opskrbljena krvlju, već je tu skrivena vitalna opskrba ljudskom krvlju. Unutar jetre pohranjuje se u slučaju nepredvidivog stanja koji će rezultirati ozbiljnim gubitkom krvi..

Ako se to dogodi, jetra će ukloniti krv pohranjenu u njoj iz rezervne kapsule u sustav, a to može spasiti čovjekov život.

Važnost segmenata kao strukturnih jedinica jetre vrlo je važna. Svaki od njih ima svoj sustav opskrbe krvlju, hranjen iz glavnih žila, vlastiti podsustav inervacije, a svaki od njih ima svoj mali jetreni tok, koji je povezan s velikim, glavnim. Od normalnog zdravog funkcioniranja svake od ovih osam komponenti ovisi normalan svakodnevni rad cijelog organa.

Uz to, dijeljenje jetre na segmente pomaže liječnicima tijekom ultrazvučnog pregleda (ili pomoću neke druge poznate tehnike) ovog organa. Tako se liječnici funkcionalne dijagnostike lakše kreću, a oni lako prepoznaju upaljeno područje i skreću pozornost drugih odgovornih stručnjaka.

Dimenzije kod djece i odraslih na ultrazvuku

Kao i kod svih ostalih unutarnjih organa, najveću žlijezdu karakteriziraju određene veličine, koje se smatraju normom. Postoje dva pokazatelja norme - za odrasle i za male pacijente.

U pravilu se veličina organa pregledava i procjenjuje ultrazvukom, ili ako je dostupna računalna tomografija, onda u ovom istraživanju.

Dopuštena veličina jetre osobe u zdravom stanju organa (u odrasle osobe), kratki transkript:

  1. U visini - do 225 mm.
  2. Debljina - maksimalna vrijednost 120 mm.
  3. Duljina - 160 mm (dopuštena vrijednost - od 140 do 180).
  4. Oblik okomite veličine - 150 mm.
  5. Norma za inferiornu kavu vene je najviše 15 (udisanje), najviše 30 (izdisanje).
  6. Za portal - do 13 (udisaj), do 10 (izdah).
  7. Slezena - najveći pokazatelj je 10 (udisaj), najveći pokazatelj 8 (izdisaj).

U beba, desni režanj može biti najveći na 6 mm, lijevi - u 3,8, u dobi od 12 godina, ti se pokazatelji povećavaju na 9, odnosno 5,5. Ako je pri rođenju mjerenje desnog režnja na ultrazvuku pokazalo njegovu veličinu na 72 mm, to znači da je kod djeteta ta žlijezda umjereno povećana. Ipak, vrijedi poduzeti mjere - da bi se, u slučaju otkrivanja odstupanja, podvrglo pregledu kako bi se propisala posebna droga odobrena za upotrebu novorođenčadi.

Ultrazvučni pregledi pokazuju, pored glavnih parametara organa, i vaskularni uzorak jetre, njenu konturu i strukturu, koji nam također omogućuje zaključak o stanju žlijezde, je li zdrava ili ima određene patologije.

Razlozi promjene veličine

Promjene u ovom organu obično pokreću neki negativni čimbenici. Ako je željezo dulje vrijeme izloženo nekim štetnim tvarima. Na primjer, kada osoba dugo uzima određene moćne lijekove, uključujući skupinu lijekova, droge ili alkohol (posebno surogat).

Morate se sjetiti koju funkciju jetra obavlja - to je zaštita cijelog tijela od negativnog koji ulazi unutra, glavni udarac od svega gore opisanog, ono prima. Ako ovaj učinak traje dovoljno dugo, tijelo se jednostavno prestaje nositi sa svojim funkcijama. Jačanje vaskularnog uzorka, povećanje veličine, kao i promjena strukture konture mogu ukazivati ​​na prisutnost određene patologije. U ovom je slučaju potrebno sveobuhvatno ispitivanje kako bi se utvrdio uzrok i propisalo ispravno liječenje..

Osim toga, izvor razvoja jetrenih patologija je uzročnik virusa različitih bolesti ove žlijezde, koji je uključen u mnoge unutarnje procese. Najčešća dijagnoza, koja često nanosi nenadoknadivi udarac jetri, su hepatitisi različitih klasifikacija. Promjenom veličine jetre, bolest obično prelazi u novi krug svog razvoja, kad se s njim sve teže boriti..

Segmentarna struktura jetre

U vezi s razvojem jetrene kirurgije, njezino dijeljenje u režnjeve prema vanjskim znakovima pokazalo se nedovoljnim za praktične svrhe i ne odgovara unutarnjoj strukturi organa. Stoga su se pojavila ispitivanja u kojima se razmatra intraorganska struktura jetre ovisno o raspodjeli krvnih žila i žučnih kanala u njoj.

Ova su ispitivanja utvrdila slučajnost toka grana portalne vene, jetrene arterije i žučnih kanala unutar organa unutar određenih dijelova jetre (segment).

A. V. Melnikov (1924.) prvi je jasno pokazao prisutnost izoliranih zona cirkulacije krvi u jetri, čije se granice po vanjskim znakovima nisu poklapale s prihvaćenom podjelom organa na režnjeve..

Intraorganskim grananjem portalne vene, jetrene arterije i žučnih kanala jetra se može podijeliti u 2 režnja, 4 sektora i 8 segmenata. Segment, sektor i režanj su područja jetre koja su do određene mjere izolirana opskrbom krvlju, žučnim mjehurom, inervacijom i cirkulacijom limfe.

Granice koje razdvajaju režnjeve, sektore i segmente su žljebovi s niskim vaskularnim kanalima.

Segmenti, grupirani duž polumjera oko vrata jetre, uključeni su u veće neovisne dijelove organa, nazvane sektori. Dakle, segmenti III i IV tvore lijevi paramedijanski sektor, lijevi bočni sektor (monosegmentalni) uključuje samo segment II, desni paramedijanski sektor uključuje segmente V i VIII, desni bočni sektor - segmente VI i VII, segment I predstavlja dorzalni sektor (monosegmentalni) ( Sl. 19.23) (Coinaud, G.E. Ostroverkhoe, V.F. Zabrodskaya).

Svaki režanj, sektor ili segment jetre u većini slučajeva ima na raspolaganju takozvanu nogu za kirurško liječenje u kojoj su, grane portalne vene, jetrena arterija i jetreni kanal, usko susjedne jedna drugoj, obučene u membranu vezivnog tkiva.

Pristup "nozi" može se provesti u nekim slučajevima sa strane vrata jetre, kao i kroz nevaskularne žljebove.

Nova klasifikacija intraorganskih struktura jetre važna je za izvođenje različitih operacija, topičku dijagnozu granica patološkog fokusa. Resekcijom jetre uzimajući u obzir raspodjelu krvnih žila i žučnih kanala u segmentima, sektorima i režnjevima jetre, izbjegavaju se brojne komplikacije (krvarenje, istjecanje žuči), poremećaji cirkulacije i odljev žuči u lijevom dijelu organa.

Značajke dovoda krvi u jetru su da krv dovodi u organ pomoću dvije žile: jetrene arterije i portalne vene (vidi Sl. 19.19, 19.20).

Arterijske kolateralne žile jetre podijeljene su u dva sustava: izvan-organski i intraorganski. Ekstraorganski sustav formiran je uglavnom granama koje se protežu od a. hepatica communis: aa. gastroduodenalis i gastrica dextra. Ako je jetrena arterija zavezana prije nego što su posljednje dvije posude otišle, tada se kolateralna cirkulacija u jetri može oporaviti.



I

b

NA

Sl. 19.23. Shema segmentarne strukture jetre (prema Couinaudu):

A - dijafragmatična površina jetre; B - visceralna površina; B - segmentne grane portalne vene (projekcija na visceralnu površinu)

Intraorganski sustav kolaterala nastaje zbog anastomoza između grana (ramus dexter i sinister) jetrene arterije. Međutim, ove anastomoze često nisu dovoljne da u potpunosti obnove kolateralnu cirkulaciju organa tijekom vezivanja jedne od grana. Ovaj preljev, koji uzrokuje nekrozu jetre, opasan je po život.

Portalna vena blizu vrata jetre podijeljena je na dvije grane: desnu i lijevu, od kojih desna ulazi u desni režanj jetre, a lijeva se dijeli na dvije grane koje idu u lijevi i srednji režanj (kvadratni i kaudatirani).

Grane intrahepatičke portalne vene koje prate njihove grane jetrene arterije i žučnih kanala nalaze se u jetri duž bodljikave glissonove (vlaknaste) kapsule i dijele jetru na neovisne vaskularne segmente. U jetri postoji osam takvih segmenata. Svaki segment ima pediklu koja se sastoji od dovodne vene, arterija i žučnog kanala. Drenažne sudove jetre (jetrene vene) smještene su neovisno o segmentima koji tvore žile koje donose.

Odljev venske krvi vrši se kroz jetrene vene w. Hepat-icae. Često ih ima tri, rjeđe - četiri - pet (ponekad i dva). Prikupljaju krv,

koji u jetru dovodi i jetrena arterija i portalna vena. Jetrene vene ulaze u inferiornu kavu vene neposredno ispod mjesta gdje prolazi kroz otvor u tetivnom dijelu dijafragme u prsnu šupljinu..

Innervacija jetre vrši se solarnim pleksusom, oba vagusna debla i desnim phrenic živcima. Glavni živci jetre nastaju iz solarnog pleksusa i tvore prednji i stražnji jetreni pleksus koji se nalaze između listova hepatoduodenalnog ligamenta.

Odljev limfe. Površne drenažne limfne žile gornje površine jetre i duboke žile koje prate jetrene vene istječu uglavnom u limfne čvorove prsne šupljine, ostale drenažne posude jetre - u čvorove trbušne šupljine. Regionalni čvorovi prvog stupnja za preusmjeravanje limfnih žila jetre koji se ulijevaju u čvorove trbušne šupljine su: 1) jetreni čvorovi smješteni duž a. hepatica communis i a. hepatica propria; 2) čvorovi koji leže duž lijeve želučane arterije; 3) čvorovi koji se nalaze u obodu aorte i donje šupljine vene (vidi Sl. 19.29). Glavni regionalni čvorovi drugog stupnja za preusmjeravanje limfnih žila jetre, želuca i gušterače su celijakični čvorovi pored debla celijakije.

19.7.2. Žučni mjehur i žučni kanali; jetrena arterija i portalna vena

Žučni mjehur (vesica fellea) leži na donjoj površini jetre; ekstrahepatični žučni kanali (ductus cysticus, hepaticus i choledochus) nalaze se između listova hepatoduodenalnog ligamenta. Mjehurić i kanali projiciraju se u samoj epigastričnoj regiji..

Skeletonotopija - vidi tablicu. 19.2 i sl. 19.22.

Odnos žučnog mjehura prema susjednim organima je sljedeći: jetra je smještena iznad i ispred, pilorus je s lijeve strane, jetreni zavoj debelog crijeva, poprečni debelo crijevo je s desne i donje strane. Tijelo žučnog mjehura počiva na periobenoičnom crijevu, vrat na luku dvanaestopalačnog crijeva, a dno se obično proteže od prednjeg donjeg ruba jetre za oko 3 cm i pridružuje se prednjem trbušnom zidu. Žučni mjehur se ponekad nalazi duboko, daleko od prednjeg ruba jetre, a u rijetkim slučajevima ugrađen je u debljinu jetre (intrahepatički položaj) ili je potpuno odsutan..

Cistični kanal (ductus cysticus) sa svih je strana prekriven peritoneumom. Spajanjem cističnog kanala s jetrom nastaje zajednički žučni kanal, a način povezivanja ovih kanala može biti različit: ili duktus cysticus teče pod oštrim kutom, ili opisuje spiralni prolaz oko jetre, ili se proteže paralelno s potonjim u određenoj mjeri (vidi Sl. 19.19, 19.20 ).

Jetreni kanal (ductus hepaticus) sastoji se od dvije grane, odnosno desne i lijeve režnjeva jetre. Iza nje prolazi desna grana jetrene arterije (ponekad prolazi i ispred kanala).

Zajednički žučni kanal (ductus choledochus) dugačak je u prosjeku 6-8 cm i proteže se duž slobodnog ruba hepatoduodenalnog ligamenta, a potom iza silaznog dijela dvanaesnika. Na razini sredine silaznog dijela ductus choledochus perforira stražnju stijenku crijeva i otvara se, spajajući se s kanalijom gušterače ili neovisno, na vrhu velike papile (papilla duodeni major). Papila se nalazi u regiji uzdužnog nabora crijevne sluznice; često se naziva papilo vateri.

U slučaju fuzije oba kanala obično se na mjestu spajanja formira ekspanzija (ampulla hepatopancreatica). U obodu ampule, u debljini papile, nalaze se glatka kružna mišićna vlakna koja tvore Oddijev sfinkter.

Postoje četiri odsječka zajedničkog žučnog kanala: 1) od njegovog početka do dvanaesnika - pars supraduodenalis; 2) iza dvanaesnika - pars retroduodenalis; 3) u debljini gušterače ili na njenoj stražnjoj površini - pars pancreatica; 4) u zidu dvanaesnika - pars duodenalis.

Da biste razumjeli patogenezu bolesti jetre i gušterače, posebno je važno zapamtiti da zajednički žučni kanal prolazi kroz debljinu gušterače i često se otvara svojim kanalom kroz zajednički otvor. Bilo koji upalni proces u gušterači može dovesti do kompresije zajedničkog žučnog kanala i stagnacije žuči. I obrnuto: svaka upala žučnog mjehura ili kanala može uzrokovati poremećaje u gušterači.

Topografija cistične arterije. cystica obično nastaje iz desne grane jetrene arterije i, idući do vrata mokraćnog mjehura (ispred cističnog kanala), dijeli se na dvije grane koje teku duž gornje i donje površine mokraćnog mjehura. Odnos vrata žučnog mjehura, cistične arterije i žučnih kanala od velike je praktične važnosti. Prikazane su na fig. 19.20 i predstavljeni su u sljedećem obliku. U području pražnjenja cistične arterije često se formira takozvani Calot trokut: njegove dvije bočne strane su cistični i jetreni kanal, a baza je desna jetrena arterija. Na ovom mjestu od posljednjeg i odlazi a. cystica koja često tvori bazu trokuta. Mjesto izlaska cistične arterije iz desne jetre često je prekriveno desnim rubom jetrenog kanala. Stoga, prilikom ligacije cistične arterije, treba paziti da se desna grana jetrene arterije ubaci u ligaturu umjesto u jednu cističnu arteriju: takva ligatura može dovesti do nekroze desnog režnja jetre..

Topografija jetrene arterije i portalne vene. hepatica propria, opskrbljuje jetru, je nastavak a. hepatica communis, koja daje a. gastri-sa dextra, a zatim se ispred portalne vene i nešto lijevo od zajedničkog želučanog kanala dijeli na dvije grane - a. hepatica propria i gastroduodenalis. Hepatica propria prolazi između lišća hepatoduodenalnog ligamenta, također ispred, dijeli se na desne (široke i kratke) i lijeve (uske i duge) grane. Desna jetrena arterija nalazi se ispred portalne vene, odašilje a. cystica i opskrbljuje desni režanj jetre. Lijeva grana opskrbljuje lijevi i srednji režanj (kvadratni i kaudatirani). Dosta često se opaža prisustvo srednje jetrene arterije koja se proteže uglavnom od lijeve jetre i opskrbljuje kvadratne i kaudate režnjeve.

Pojedinosti pražnjenja, grananja i topografije jetrenih krvnih žila ovdje su opisane u samo oko polovice slučajeva. U 20% slučajeva postoji nedostatak vlastite jetrene arterije i dijeljenje zajedničke jetre na 4 grane: aa. gastroduodenalis, hepatica dextra, hepatica sinistra i ramus pyloricus. Ponekad desna jetrena arterija proizlazi iz superiorne mezenterijske arterije. Nalaze se dodatne jetrene arterije: rjeđe desna, češće leva, koja se javlja uglavnom iz lijevog želuca. Ponekad sve arterije tvore krug na vratima jetre, odakle se odvajaju brojne grane do organa (V. T. Serebrov). Žučna arterija može se protezati od lijeve jetrene arterije, može biti uparena.

Portalna vena (v. Portae) sastavljena je iza glave gušterače, najčešće iz dva velika venska debla: v. lienalis i v. mesenterica

nadređeni. Njihove najveće pritoke su v. coronaria ventriculi (sastoji se od v. gastrica dextra i v. gastrica sinistra - PNA) i v. mesenterica inferiorna i v. coronaria ventriculi se češće ulijeva u deblo portalne vene na mjestu njegovog formiranja, rjeđe u slezenu venu, a v. mesenterica inferior ulijeva se u bilo v. mesenterica superior, ili v. lienalis (sl. 19.24).

Sl. 19.24.Topografija portalne vene i njenih ogranaka (prema V. P. Vorobyov): / - a. gastrica sinistra; 2 - aorta abdominalis i trancus coeliacus; 3 - v. coronaria ventriculi; 4 - a. lienalis; 5 —v. lienalis; 6 - gušterača; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - aa. gastricae breves; 9 - flexura coll sinistra; 10 - transverzum debelog crijeva; 11 - omentum majus; 12 - v. gastroepiploica sinistra; 13 - a. gas-troepiploica sinistra; 14 - arterije i vene tankog crijeva; 75— a. mesenterica superior; 16— v. mesenterica superior; 17— a. pancreaticoduodenalis inferior; 18 - god. pancreaticoduodenalis inferior; 19 - v. col-ica mediji; 20 - fundus vesicae felleae; 21 - lobus dexter hepatis; 22 - pars descendens duodeni; 23— a. gastroepiploica dextra; 24 - v. gastroepiploica dextra; 25 - a. gastroduodenalis; 26 - a. hepatica propria: 27— v. portae; 28— v. coronaria ventriculi; 29— a. hepatica communis

Portalna vena duga je 6-8 cm i prolazi, poput vlastite arterije jetre, u debljini hepatoduodenalnog ligamenta, zauzimajući najdublji položaj u njoj, a dijeli se na desnu i lijevu granu u blizini vrata jetre..

Portalnu venu povezuju brojne anastomoze vena cava (portokavalne anastomoze). To su anastomoze između vena želuca i vena jednjaka, između vena rektuma, između pupčanih vena i vena prednjeg trbušnog zida, a također i anastomoze između korijena

vene portalnog sustava (gornja i inferiorna mezenterična, slezena itd.) i retroperitonealnih vena (bubrežna, nadbubrežna, vene testisa ili jajnika itd.) (Sl. 19.25). Te anastomoze igraju važnu ulogu u razvoju kolateralne cirkulacije s oštećenim odljevom u sustavu portalnih vena..

Sl. 19.25 Anastomoze između sistema vene kave i portokavalskih anastomoza

1 - anastomoza između v. renalis sinistra i sustav v. mesenterica inferiorna; 2 - v. testicularis (rez. ovar-

ica); 3 - anastomoza između v. testicularis (res. ovarica) i sustav v. mesenterica superior; 4 - w.

S teškim kršenjima odljeva (na primjer, na temelju ciroze jetre), javlja se portalna hipertenzija, što dovodi do kapanja trbuha.

Rendgenska studija portalne cirkulacije krvi moguća je unošenjem kontrastnog sredstva u slezenu (splenoportografija). Nedavno je predložena nova metoda za proučavanje portalnog sustava (umbilikalna portografija) koja se sastoji u činjenici da se kontrastno sredstvo ubrizgava u neobliterirani dio pupčane vene koji je izložen rezom trbušne stijenke 5-6 cm iznad pupka (G. E. Ostroverkhoe i A. D. Nikolsky).

19.7.3. Jednjak

Jednjak prolazi iz prsne šupljine u trbušnu šupljinu kroz otvor u dijafragmi na razini X torakalnog kralješka. Duljina trbušnog jednjaka je u prosjeku 2 cm. Desni rub jednjaka bez primjetne granice prelazi u manju zakrivljenost želuca, dok lijevi rub tvori udubljenje s dnom želuca, poznato kao srčana zarez (sl. 19.26).

Sl. 19.26. Odjeli želuca (iz atlasa R. D. Sinelnikov, dopunjeni i dopunjeni): 1 - incisura cardiaca; 2 - fundus ventriculi; 3 - corpus ventriculi; 4 - vestibulum pylori; 5 - antram pyloricum; 6 - pars inferior duo-deni; 7 - pars descendens duodeni; 8 - pylorus; 9 - pars superior duodeni; 10 - incisura angularis (isprekidana linija označava granicu između tijela želuca i njegovog piloričnog dijela); 11 - trbušni jednjak

Općenito je prihvaćeno da je trbušni jednjak sa svih strana prekriven peritoneumom, ali noviji dokazi govore da je stražnji zid jednjaka pokraj dijafragme često lišen peritoneuma. Ispred jednjaka prekriven je lijevi režanj jetre.

Želudac (ventriculus, s. Gaster) može se podijeliti u dva velika odsječka kosom linijom koja prolazi kroz zarez na manjoj zakrivljenosti (incisura angularis) i zarezom na većoj zakrivljenosti koja odgovara lijevoj granici širenja želuca (vidi dolje). Lijevo od ove linije nalazi se veći presjek - kardijalni (zauzima oko 2 / s želuca), desno - manji dio - pilorični. Srčani odsjek, sa svoje strane, sastoji se od tijela i dna, s dnom, odnosno lukom, nazvanim širokim dijelom želuca, koji leži lijevo od kardije i prema gore od vodoravne crte, provučenom kroz srčani rez (incisura cardiaca). U piloričnom dijelu razlikuje se lijevi prošireni dio - vestibul (vestibulum pyloricum), u suprotnom - sinus (sinus ventriculi), a desni uski dio - antrum (antrum pyloricum), koji prelazi u dvanaesnik (vidi sl. 19.26).

Ulaz i mala zakrivljenost zadržavaju svoj položaj čak i kod značajnog punjenja želuca, što je povezano s učvršćivanjem završnog dijela jednjaka u poseban otvor dijafragme; naprotiv, vratari i velika zakrivljenost mogu se znatno pomaknuti. Položaj organa ovisi i o ligamentnom aparatu, položaju i funkcionalnom stanju susjednih organa i elastičnosti trbušnih mišića.



Želudac se nalazi gotovo u cijelosti u lijevoj polovici trbušne šupljine, s većim dijelom (kardija, dno, dio tijela) - u lijevom hipohondriju (ispod lijeve kupole dijafragme), a manji (dio tijela, pilorični dio) - u samoj epigastričnoj regiji. Skeletonotopija - vidi tablicu. 19.2 i sl. 19.27. Velika zakrivljenost umjereno ispunjenog želuca kod žive osobe s vertikalnim položajem tijela nešto je veća od pupka.

zakrivljenost i vrata jetre povukla lig. hepatogastricum. Dno želuca spojeno je sa slezinom kroz lig. gastrolienale. Veća zakrivljenost želuca povezana je s poprečnim debelim crijevom kroz početni presjek većeg omentuma (lig. Gastrocolicum). Opskrba krvlju u želucu vrši se sustavom truncus coeliacus (a. Coelia-ca - BNA) (vidi Sl. 19.19). Želudac ima dva arterijska luka: jedan duž manje zakrivljenosti, drugi duž većeg. Na malim zavojima aa su međusobno povezana. gastrica sinistra (od truncus coeliacus) i dextra (iz a. hepatica), prolazeći između lišća manjeg omentuma. Na većoj zakrivljenosti anastomoziraju i često se međusobno povezuju aa. gastroepicloica sinistra (od a. lienalis) i dextra (od a. gas-troduodenalis). Obje arterije prolaze između lišća većeg omentuma: desna prvo ide iza gornjeg dijela dvanaesnika, a lijeva - između lišća ligni. gastrolienale. Osim toga, idite na dno želuca u debljini luka. gastrolienale nekoliko aa. gastricae breves. Navedene arterije daju grane koje se međusobno anastomoziraju i opskrbljuju krvlju svih dijelova želuca. Vene, poput arterija, teku duž manje i veće zakrivljenosti. Po maloj zakrivljenosti prolazi v. coronaria ventriculi, uz veću zakrivljenost - v. gastroepiploica dex-

Prednji zid želuca s desne strane prekriven je jetrom, s lijeve strane - kostalnim dijelom dijafragme: dio tijela i pilorični želudac pridružuju se izravno prednjem trbušnom zidu (sl. 19.28). Pored stražnje stijenke želuca organi su odvojeni od njega omentalnom burzom (gušterača, noge dijafragme, lijeva nadbubrežna žlijezda, gornji pol lijevog bubrega), kao i slezena. Manja zakrivljenost želuca prekrivena je lijevim repom jetre. Veća zakrivljenost graniči s poprečnim debelim crijevom.

Srčani dio želuca i njegov dno povezani su s dijafragmom pomoću ligusa. phrenicogastricum dex-trum i sinistram (vidi fusnotu na str. 524). Između malog

Sl. 19.27 Skeletotopija želuca, jetra i slezina zakrivljenosti debelog crijeva (dijagram)

Sl. 19.28 Poprečni rez trbuha na razini tijela I lumbalnog kralješka:

1 - trbušna aorta; 2 - otvor blende; 3 - superiorna mezenterijska arterija; 4 - lijevi bubreg; 5 - slezina; 6 - lijeva nadbubrežna žlijezda; 7 - veliki epiploon; 8 - želudac; 9 - gušterača; 10 - slezenska vena; 11 - portalna vena; 12 - limfni čvorovi; 13 - dvanaesnik; 14 - žučni mjehur; 15 - jetra; 16 - pleuralna šupljina; 17 - desni bubreg; 18 - inferiorna vena cava

tra (pritoka v. mesenterica superior) i v. gastroepiploica sinistra (pritoka v. lienalis); obje vene anastomoze jedna s drugom. Vv. gastricae breves spadaju u v. lienalis.

Duž pilora, gotovo paralelno sa srednjom linijom, prolazi v. prepu-lorica, što sasvim točno odgovara mjestu gdje želudac prelazi u dvanaesnik i obično je dotok desne želučane vene.

U obodu ulaza u želudac, vene ga anastomoziraju venama jednjaka i tako se uspostavlja veza između portalnog i superiornog sustava vene kave. U slučajevima poremećaja odljeva u sustavu portalnih vena, ove anastomoze mogu proširiti varikozu, što često dovodi do krvarenja.

Innervacija želuca provodi se simpatičkim i parasimpatičkim vlaknima. Prvi se sastoje od grana koje se protežu od solarnog pleksusa i prate žile koje proizlaze iz celijakije. Lutajuća debla koja daju parasimpatička vlakna grane na prednji i stražnji zid stomaka: prednji - na prednji zid, stražnji - na stražnji dio (vidi str. 434). Najosjetljivije na refleksne utjecajne zone želuca su pilorus i značajan dio manje zakrivljenosti.

Regionalni čvorovi prvog stupnja za preusmjeravanje limfnih žila želuca su: 1) lanac čvorova smještenih duž lijeve želučane arterije (uzimaju limfu s desne dvije trećine dna i tijela želuca); 2) čvorovi u području vrata slezene, repa i najbližeg dijela tijela gušterače (uzmite limfu s lijeve trećine dna i tijela želuca do sredine velike zakrivljenosti); 3) čvorovi koji se nalaze na a. gastroepiploica dextra

Sl. 19.29 Limfne žile donje površine jetre, prednje površine želuca, desnog bubrega i nadbubrežne žlijezde; regionalni limfni čvorovi (prema G. M. Iosifov):

1 - središnji limfni čvorovi kroz koje prolazi limfa želuca, slezine i većine žila donje površine jetre; 2 - limfni čvorovi regije manjeg omentuma i ulaza u želudac s posudama jetre i želuca koji se ulijevaju u njih; 3 - limfni čvorovi vrata slezene s posudama koje ulaze u njih iz velike zakrivljenosti i djelomično s dna želuca; 4 - lanac limfnih čvorova većeg omentuma koji leži uz a. gastroepiploica (dextra et sinistra) i primanje limfnih žila s velike zakrivljenosti želuca; 5 - trbušna aorta; 6 - limfni čvorovi na aorti i inferiornoj veni kavi, primajući limfne žile jetre, bubrega i nadbubrežne žlijezde; 7 - nadbubrežna žlijezda; 8 - luk limfnih čvorova. hepatoduodenale s limfnim žilama iz žučne mreže i lijevim uzdužnim žlijebom jetre koji se ulijeva u njih; 9 - žučni mjehur; 10 - okrugli ligament jetre

i ispod pilora (uzimaju limfu s područja želuca u blizini desne polovice veće zakrivljenosti) (Sl. 19.29).

Regionalni čvorovi drugog stupnja za većinu trbušnih limfnih žila želuca su celijakični čvorovi u blizini debla celijakije (vidi Sl. 19.29). Brojne veze nastaju između limfnih žila želuca i susjednih organa, koje su od velike važnosti u patologiji trbušnih organa.

19.7.5. dvanaesnika

Postoje 4 dijela dvanaesnika (dvanaesnik): gornji dio - pars superior, silazni - pars descendens, a donji - pars inferior, u kojem se razlikuju vodoravni dio - pars horizontalis i uzlazni - pars ascendens. Potonji prelazi u jejunum formirajući pregib - flexura duodenojejunalis (sl. 19.30).

Zidovi početnog dijela dvanaesnika (gornji vodoravni dio) su tanji nego u ostatku crijeva; početni dio je skloniji ekspanziji, pokretniji je i sluznica mu je glatka-



Kaya (bez kružnih nabora). Zbog naznačenih strukturnih značajki i zbog činjenice da je ovaj dio crijeva češće zahvaćen ulceroznim procesom od ostalih, njemu se pridaje posebna važnost u klinici. Dio ovog dijela crijeva, zaključen između pilora i gastroodode dvanaestopalačnog arterija koji prolazi iza crijeva, izoliran je pod nazivom žarulja (bulbus duodeni) zbog svog oblika, što se utvrđuje rendgenskim pregledom. Na sluznici posteriorno unutarnjeg polukruga NIS-a-

mjehura, a ispod mezokolona - poprečni debelo crijevo, petlje tankog crijeva i korijen njegove mezenterije, superiorne mezenterijske žile. Potonji pokrivaju uzlazni dio dvanaestopalačnog crijeva i susjedni su flexura duodenojejunalis, a. mesenterica superior - desno od arterije. U riexura duo-denojejunalis pojavljuje se iz gornje mezenterijske arterije. colica media, koja ide između lišća mezenterija poprečnog crijeva. Iza dvanaesnika nalaze se: na vrhu - a. gastroduodenalis i ductus choledochus, u silaznom dijelu - vrata desnog bubrega sa svojim žilama, inferiorna vena cava. Izvana dvanaesnika nalazi se jetreni zavoj debelog crijeva, iznutra - glava gušterače. Opskrbu krvlju u crijevima obavljaju uglavnom dvije arterije: a. pancreatico duodenalis superior (od a. gastroduodenalis) i a. pancreaticoduodenalis inferior (od a. mesenterica superior). Međutim, često je pet arterija uključeno u opskrbu krvlju u crijevima: tri iz sustava celijakije i dvije iz nadređenog mezenterija. Gornja i donja arterija gušterače prolaze u brazdi između dvanaesnika i gušterače, gdje tvore arterijski luk koji opskrbljuje njegove grane na prednji i zadnji zid dvanaestopalačnog crijeva, uglavnom u donju-

Sl. 19.30 Skeletotopija dvanaestopalačnog crijeva gušterače i slezine (shema)

hodnog dijela, otprilike u sredini njegove sredine, otvara se ductus choledochus (vidi stranice 530 i 541).

Duodenum leži duboko i nigdje neposredno uz prednji trbušni zid. Leži unutar odgovarajuće epigastrične i pupčane regije. U svom položaju, dio crijeva pripada gornjem katu trbušne šupljine, dio donjem. Gornji dio crijeva sa svih je strana prekriven peritoneumom, a preostali dijelovi samo ispred.

Položaj različitih dijelova dvanaesnika u odnosu na kostur vidi se na Sl. 19.30. Iznad mezokolona transversuma, dvanaesnik je prekriven sprijeda jetrom i vratom žuči-

dio toga. Gornji vodoravni dio organa opskrbljen je krvlju luka, koje oko njega oblikuje grane. pancreaticoduodenalis superior i gastroepi-ploica dextra.

Innervaciju dvanaestopalačnoga crijeva provode tri izvora: superiorni mezenterijski pleksus, prednji i zadnji jetreni i pleksusni i solarni pleksus.

Regionalni limfni čvorovi prvog stupnja za ispusne žile dvanaestopalačnog crijeva uglavnom su prednji i zadnji stražnji gušterača-dvanaestopalačni čvorovi.

19.7.6. Flexura duodenojejunalis

Izraz "flexura duodenojejunalis" odnosi se na nagib na mjestu spajanja dvanaesnika u jejunun. Taj se dio tankog crijeva obično nalazi primjenom gastrointestinalne anastomoze i pregledom trbušne šupljine kod ranjenika.

Za određivanje flexura duodenojejunalis i početnog presjeka jejunuma koristi se Gubarev metoda koja je sljedeća. Veliki omentum s transverzumom debelog crijeva hvata se lijevom rukom i naginje se tako da se mezenterija poprečnog debelog crijeva rastegne. Desnom rukom hvatanje za kralježnicu u podnožju mezokolona transversuma (to obično određuje tijelo II lumbalnog kralješka). Pomičući kažiprst duž lijeve strane kralježnice, pronađite crijevnu petlju; leži između II lumbalnog kralješka i kažiprsta. Samo ako je ta petlja pričvršćena na kralježnicu (što je najpouzdaniji znak), treba je prepoznati kao početnu petlju jejunuma. Na tom su mjestu obično vidljiva dva nabora peritoneuma, istegnuta između flexura duodenojejunalis i peritoneuma stražnjeg trbušnog zida: plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis - BNA), čija debljina prolazi v. mesenterica inferior, a plica duodenalis inferior. Između nabora nalaze se dva džepa: recessus duodenalis superior i inferiorni, u koji mogu prodrijeti petlje crijeva (hernije Treitza).

Desno od flexura duodenojejunalis, iza parietalnog peritoneuma, prolaze gornje mezenterijske arterije i vena.

19.7.7. Gušterača

Gušterača (gušterača) nalazi se u pravilnom epigastričnom području i u lijevom hipohondriju. Razlikovati glavu, tijelo i rep gušterače.

Omjer žlijezde prema kralježnici i prednjem trbušnom zidu može se vidjeti iz tablice. 19.2 i sl. 19.30.

Žlijezda leži ekstraperitonealno, a ispred je od susjednih organa odvojena stražnjim zidom vrećice za punjenje. Gušterača ima stražnji pokrivač; glava žlijezde ima fascijalni poklopac i sprijeda i straga (A. M. Lebedev). Na razini prednjeg ruba tijela gušterače nalazi se korijen mezenterija poprečnog crijeva čiji se listovi razilaze na ovom mjestu: jedan je gore, drugi dolje. Prednja površina tijela žlijezde leži iznad korijena mezenterija. Nastavljajući udesno, mezenterijski korijen prelazi preko glave žlijezde otprilike u razini njegove sredine. Rep žlijezde ponekad je pokriven peritoneumom na sve strane, što je povezano s prisutnošću dobro definiranog ligusa. pancreaticolienale.

Ispred gušterače je stražnja stijenka želuca, odvojena od nje omentalnom burzom. Punjenje gomolja (tuber omentale)-

žlijezda doseže donju površinu jetre. Flexura duodenojejunalis nalazi se sprijeda i dolje od tijela žlijezde. Slepična fleksija debelog crijeva prati rep gušterače; kraj repa doseže do slezene.

Iza gušterače su: 1) u području glave - inferiorna vena cava, početni presjek portalne vene; 2) u području tijela - superiorne mezenterične žile, aorta, dio solarnog pleksusa; 3) u repnoj regiji - lijevi bubreg.



i

b

g

na

Sl. 19.31 Opcije za protok zajedničkog žučnog kanala i pankreasnog kanala u dvanaesnik: a - zajednički žučni kanal; b - Wirsung kanal; u - gušterača; g - sluznica dvanaesnika

Vrhunske mezenterijske žile koje prelaze žlijezdu odozdo prema dolje izlaze ispod njenog donjeg ruba i leže na prednjoj površini dvanaesnika (vidi slike 19.24 i 19.34). Na gornjem rubu žlijezde, deblo celijakije odlazi od aorte, a slezena arterija ide lijevo duž nje. Potonji, zajedno s slezenskom venom koja se nalazi ispod nje, prelazi na prednju površinu repa, kojom žile dopiru do slezene.

U rijetkim slučajevima zajednička jetrena arterija (a. Hepatica communis) leži na prednjoj površini glave gušterače. Ova varijanta položaja jetrene arterije povezana je s opasnom komplikacijom (ligacijom a. Hepatica communis) tijekom resekcije glave gušterače.

Pankreasni kanal (ductus pancreaticus) teče u debljini žlijezde, bliže stražnjoj površini, duž cijele dužine žlijezde. Otvara se na uzdužnom naboru sluznice dvanaesnika (vidjeti str. 530). Često naišli na dodatni kanal (ductus pancreaticus accessorius) odvojen je od

glavni i otvara se neovisnom rupom iznad glavnog kanala, tvoreći malu papilo (papilla duodeni minor) na sluznici dvanaesnika. Od brojnih malih kanala gušterače gušterače, tajna se skuplja u glavnom izlučnom kanalu gušterače, prolazeći cijelom njegovom dužinom. Kanal prolazi kroz središnji dio repa i tijela, postupno se povećavajući u promjeru, u predjelu vrata mijenja smjer i spaja se na krajnji dio zajedničkog žučnog kanala, a zatim prodire u dvanaesnik (sl. 19.31). Na mjestu spajanja gušterače i zajedničkog žučnog kanala formira se ampula velike papile dvanaestopalačnog crijeva.

Postoje četiri vrste fuzije gušterače i zajedničkog žučnog kanala koji igraju značajnu ulogu u patologiji gušterače (vidi Sl. 19.31).

Gušterača je obilno opskrbljena krvlju koja se dovodi kroz grane dva sustava: celijakični trup i superiorna mezenterijska arterija. Prvi je uključen u opskrbu žlijezde krvlju kroz. pancreaticoduodenalis superior. Iz gornje mezenterijske arterije odlazi se do žlijezde a. pancreaticoduodenalis inferior. Obje arterije, gornja i donja, tvore anastomoze u regiji glave žlijezde. Dovod krvi u tijelo i rep gušterače vrši se granama a. lienalis.

Pet pleksusa sudjeluje u inervaciji gušterače: solarna, jetrena, slezena, superiorni mezenterij i lijevi bubreg.

Regionalni čvorovi prvog stupnja za preusmjeravanje limfnih žila gušterače uglavnom su prednji i stražnji pankreasno-duodenalni čvorovi i čvorovi koji leže u području repa žlijezde duž putanje slezene arterije. Regionalni čvorovi drugog stupnja su celijaki.

Slezina (založenost) nalazi se u lijevom hipohondriju. Njezin odnos prema kosturu vidi se iz tablice. 22.1 i sl. 19.32. Vanjska konveksna površina slezene susjedna je s kostalnim dijelom dijafragme. Unutarnja površina sprijeda susjedna je dnu želuca, straga - do lumbalnom dijelu dijafragme, lijevom bubregu i lijevoj nadbubrežnoj žlijezdi, a odozdo dodiruje rep gušterače i slezenu zakrivljenost debelog crijeva.

Sl. 19.32. Skeletotopija slezene: / - dojam iz želuca; 2 - anteroposteriorni kut slezene; 3 - depresija s lijevog zavoja debelog crijeva; 4 - dojam iz gušterače; 5 - dojam iz lijevog bubrega; 6 - lišće peritoneuma, ograničavajući vrata slezene

Slezena je sa svih strana prekrivena peritoneumom, s izuzetkom vrata, gdje u slezenu arteriju i živce ulaze, a vene i limfne žile izlaze. Postoje listovi dva ligamenta kroz koja je slezena fiksirana s jedne strane na lumbalnom dijelu dijafragme (lig. Phrenicolienale), s druge strane -

do velike zakrivljenosti dna želuca (lig. gastrolienale). Donji pol slezene s vertikalnim položajem tijela počiva na ligamentu, ispruženom poprečno između kostalnog dijela dijafragme i slezene zakrivljenosti debelog crijeva (lig. Phrenicocolicum). Taj ligament odozdo ograničava takozvani saccus lien-alis - vrećicu u kojoj slezena leži (formiraju je organi koji okružuju slezenu, uglavnom dijafragma i dno želuca).

Od svih parenhimskih organa trbušne šupljine, slezina ima najveću pokretljivost. To je zbog činjenice da je povezana s pokretnim organima (želudac, dijafragma).

Opskrbu krvlju osigurava slezalna arterija, najveća grana debla celijakije. Slezena vena, koja je otprilike 2 puta veća od arterije, nalazi se ispod arterije. Obje posude idu iza gornjeg ruba gušterače i zajedno s repom dopiru do vrata slezene, gdje leže u debljini lignje. phrenicolienale. Ovdje je arterija podijeljena na grane, od kojih aa. gastricae breves i početni dio a. gastroepiploica sinistra približava se želucu u debljini lignje. gastrolienale, 4-6 grana slezene prodire kroz vrata u parenhim organa.

Glavni izvor inervacije slezene su lijevi čvorovi solarnog pleksusa. Pored toga, lijevi nadbubrežni pleksus i lijevi dijafragmalni pleksus sudjeluju u njegovoj nutrini. Grane koje proizlaze iz gornjih pleksusa tvore slezeni pleksus, koji se proteže uglavnom duž slezene arterije..

Glavni regionalni čvorovi prvog stupnja za preusmjeravanje limfnih žila slezene su čvorovi koji leže u području vrata slezene i na repu gušterače, regionalni čvorovi drugog stupnja su celijakični čvorovi.

19.7.9. Tanko crijevo

Jejunum (jejunum) i ileum do i w do a (ileum) zauzimaju većinu donjeg dijela trbušne šupljine. Petlje jejunuma leže uglavnom lijevo od srednje linije, petlje ileuma - uglavnom desno od srednje linije. Dio petlje tankog crijeva nalazi se u zdjelici.

Jejunum i ileum su u kontaktu sa sljedećim organima i entitetima. Tanko crijevo je odvojeno od prednjeg trbušnog zida velikim omentumom. Iza su organi smješteni na stražnjem trbušnom zidu i odvojeni od tankog crijeva parietalnim peritoneumom: bubrezi (djelomično), donji dio dvanaestopalačnog crijeva, velike krvne žile (donja vena kava, trbušna aorta i njihove grane). Na vrhu tankog crijeva je u kontaktu s poprečnim debelim crijevom i njegovom mezenterijom. S dna, petlje crijeva, spuštajući se u zdjeličnu šupljinu, leže kod muškaraca između debelog crijeva (sigmoidnog i ravnog) straga i mjehura ispred; U žena su maternica i mjehur ispred petlje tankog crijeva. Sa strana je tanko crijevo u dodiru sa slijepim i uzlaznim debelim crijevom s desne strane, s silaznim i sigmoidnim - s lijeve strane.

Tanko crijevo je pričvršćeno na mezenteriju; od flexura duodenojejunalis do prijelaza u debelo crijevo, pokriven je peritoneumom sa svih strana, osim uskom trakom na kojoj su pričvršćeni mezenterijski listovi. Zbog prisutnosti mezenterija, pokretljivost tankog crijeva vrlo je značajna, međutim, duljina (visina) mezenterija u crijevima je različita, pa stoga njegova pokretljivost nije svugdje ista. Tanko crijevo je najmanje pokretno na dva mjesta: blizu početka jejunuma, pri fleksuri duodenojejunalis i na kraju ileuma, u području ispod-

Sl. 19.33 Linije za pričvršćivanje mezenterija tankog i debelog crijeva (prema Hafferlu, izmijenjen i dopunjen):

1 - kardija; 2 - lig. gastrolienale; 3 - gušterača (prekrivena peritoneumom); 4— lig. phrenicocolicum; 5 - pars ascendens duodeni; 6 - lijevi ureter (reljef); 7 - debelo crijevo sigmoideum; 8 - mezokolon sig-moideum; 9 - rektum; 10 - dodatak i njegova mezenterija; 11 - desni ureter (reljef); 12 - radix mesenterii; 13 - flexura duodenojejunalis; 14 - mezokolon transversum; IS - flexura coli dextra; 16 - pars superior duodeni; 17— lig. hepatogastricum; 18— lig. falciforme hepatis

ileo-cecal (ileocecal) kut. Korijen mezenterija tankog crijeva (radix mesenterii) ima kosi smjer, koji ide od vrha do dna lijevo i desno: od lijeve polovice tijela II lumbalnog kralješka do desnog sakroilijakalnog zgloba (sl. 19.33). Dužina korijena mezenterija je 15-18 cm.

Opskrbu krvlju tankim crijevima vrši se superiornom mezenterijskom arterijom, koja daje brojne grane (do 20 ili više) - aa. jejunales i aa. ilei - na tanko crijevo, kao i niz grana na desnu polovicu debelog crijeva (sl. 19.34). Prolazeći između lišća mezenterija, arterije se ubrzo dijele na grane koje tvore lukove, odnosno lukove. Iz potonjeg proizlaze posude koje se opet dijele i tvore lukove. Rezultat su arterijski mezenterijski lukovi prvog, drugog, trećeg (pa čak i četvrtog, petog) reda. U samom početnom presjeku jejunuma postoje samo lukovi prvog reda, a kako se približite ileocekalnom kutu, struktura vaskularnih arkada postaje sve složenija i njihov se broj povećava. Vene tankog crijeva su grane gornje mezenterične vene.

Živci tankog crijeva prate grane gornje mezenterijske arterije; to su grane superiornog mezenterijskog pleksusa.

Neaktivne limfne žile jejunuma i ileuma (mliječne žile) konvergiraju se u korijenu njihove mezenterije, ali mnoge se prekidaju na putu-

Sl. 19.34. Podružnice gornje mezenterijske arterije (iz atlasa V. P. Vorobyova):

1 - transverzum debelog crijeva; 2 - mezokolon transversum; 3 - arterijski luk; 4, 5 - v. i a. mesenterica superior; 6 - a. colica sinistra, njezina uzlazna grana; 7 - aa. jejunales; 8 - mezenterij; 9 - aa. ilei; 10 - petlje tankog crijeva; 11 - processus vermiformis; 12 - caecum; 13 - a. appendicularis; 14 - a. ileocolica; 15— a. colica dextra; 16 - dvanaesnik; 17 - flexura coli dextra; 18— a. pancreaticoduodenalis superior, 19 - caput pankreatis; 20 - a. colica media; 21 - a. pancreaticoduodenalis inferior

numerički mezenterični limfni čvorovi (nodi lymphatici mesenterici) čiji broj doseže 180-200. Smješteni su, prema D. A. Zhdanov, u 4 reda. Središnji čvorovi kroz koje limfa prolazi iz cijelog tankog crijeva (osim dvanaestopalačnog crijeva) su 2-3 limfni čvorovi,

ležeći na trupima superiornih mezenterijskih žila na mjestu gdje su prekrivene gušteračom. Eferentne žile ovih čvorova dijelom upadaju u korijene torakalnog kanala, a dijelom u čvorove koji se nalaze na prednjoj i bočnoj površini trbušne aorte (nodi lymphatici lumbales).

7.7.10. Debelo crijevo

Da biste razlikovali debelo crijevo od malog, treba zapamtiti sljedeće 4 značajke debelog crijeva. 1. Na debelom crijevu, uzdužni mišići nisu u obliku kontinuiranog sloja, kao na tankom, već u obliku tri trake (trake) - teniae coli, jasno vidljive kroz peritoneum. Na malom i rektumu teniae su odsutne. 2. Na debelom crijevu postoje otekline - haustra. U intervalima između ispupčenja na zidovima crijeva postoje kružni žljebovi, gdje su mišići prstena izraženiji, a sluznica formira nabore koji strše u lumen crijeva. Na tankom crijevu nedostaje haustra. 3. Zidovi debelog crijeva opremljeni su masnim privjescima - dodacima epiploicae. Na tankom crijevu nisu. 4. U normalnom stanju debelo crijevo ima sivkasto-plavu nijansu, a tanko crijevo ima svijetlo ružičastu boju.