Autoimuni hepatitis

Autoimuni hepatitis - kronični upalni proces u jetri nepoznate prirode, kojeg karakteriziraju jaka upala i fibroza, sve do razvoja ciroze, u nekim slučajevima - razvoj akutnog zatajenja jetrenih stanica. Konkretno, prisutnost autoantitijela, povećana razina gama globulina i dobar odgovor na imunosupresivnu terapiju.

Kako se manifestira autoimuni hepatitis?

Trebali biste kontaktirati svog gastroenterologa ako imate:

  • umor, nemotivirana slabost
  • smanjena tjelesna aktivnost
  • neobjašnjivi drugim uzrocima bolova u zglobovima bez deformacija
  • trajni osipi na koži (akne, akne)
  • neobjašnjivo iz drugih razloga niskorazredne groznice (do 38 ºS)
  • tijekom rutinskog pregleda u krvi pokazali su promjene u "uzorcima jetre".

Autoimuni hepatitis može se dijagnosticirati samo nakon isključenja drugih bolesti jetre:

virusni hepatitis, uključujući akutni (A, B, C, D, E)

ostale autoimune bolesti jetre: PBC, PSC

Wilson-Konovalova bolest, hemokromatoza, manjak α1-antitripsina

toksični oblici hepatitisa (alkohol i droga).

Kako mogu znati da imam autoimuni hepatitis?

  • otkriva se porast bilirubina, ALT, AST u biokemijskom testu krvi
  • otkrivaju se autoantitijela: antinuklearna antitijela (ANA), antitijela protiv glatkih mišića (ASMA), jetreno-bubrežna (LKM) i druga.
  • nakon pregleda, uključujući ultrazvuk trbušne šupljine, otkriva se povećanje jetre, slezene.

Važno! Konačna dijagnoza u nekim će slučajevima pomoći samo postavljanje punkcija biopsija jetre.

Kako živjeti s tim?

Vodite zdrav način života:

Potpuno odustajanje od alkohola

Usklađenost s režimom dana - izmjena rada i odmora

Ograničenje u prehrani:

- Hrana bogata solju i solju

- Hrana s visokim udjelom kalorija i zasićenih masti (masno meso, margarin, slatkiši)

Što može pomoći?

Pravovremena terapija lijekovima, koju može propisati samo specijalni hepatolog!

Imunosupresivni lijekovi (glukokortikoidni hormoni, citostatici):

- Blokirajte učinke autoantitijela na stanice jetre
- Smanjite aktivnu upalu u jetri i spriječite daljnju smrt jetrenih stanica

Stalno praćenje od strane hepatologa, redovito praćenje biokemijske analize krvi.

Uzroci autoimunog hepatitisa nisu poznati..

Bolest se u 90% slučajeva javlja kod žena nakon 40 godina.

Konačna dijagnoza u nekim će slučajevima pomoći uspostaviti samo biopsiju probijanja jetre.

Tijekom liječenja spriječit će se razvoj vrlo opasnog stanja - akutnog zatajenja jetre, kao i razvoj ciroze.

Izbor lijeka određuje liječnik - hepatolog.

S neblagovremenim (neovisnim) prekidom liječenja, simptomi bolesti se nastavljaju.

Strogo pridržavanje preporuka LIJEČNOG DOKTORA, raspored uzimanja lijekova i praćenje laboratorijskih parametara ključ su učinkovite terapije!

Ne odlagajte vrijeme - potražite kvalificiranu medicinsku pomoć!

Sjetite se da točna i pravovremena dijagnoza osigurava učinkovitost liječenja!

Pronaći ćemo pravi tretman za sve.!

Opseg istraživanja određuje liječnik nakon cjelodnevnog savjetovanja.

Naš centar koristi inovativne kliničke dijagnostičke metode dokazane u kliničkoj praksi i dokazane režime liječenja bolesti jetre..

Učinkovitost našeg rada povezana je s razvojem i primjenom suvremenih metoda pregleda i liječenja.

Autoimuni hepatitis

Autoimuni hepatitis je kronična upala jetre uzrokovana neadekvatnim funkcioniranjem imunološkog sustava, koji tkivo jetre uzima za strano i počinje proizvoditi protutijela na njih. Ovo je prilično rijetka bolest: trenutno u Rusiji ima oko 20 tisuća pacijenata 1. Žene se razbole 12 puta češće od muškaraca 2. Bolest se može pojaviti u bilo kojoj dobi, ali općenito postoje dvije stope vršne učestalosti: 15–24 i 45–55 godina.

Klasifikacija autoimunog hepatitisa

Autoimuni hepatitis razvrstava se na temelju vrste autoantitijela (antitijela na vlastita tkiva) koji cirkuliraju u krvi:

  • Kucam. Antinuklearna antitijela (usmjerena protiv proteina staničnih jezgara) i / ili antitijela protiv proteina glatkih mišićnih stanica nalaze se u krvi. Bez liječenja, autoimuni hepatitis ove vrste u gotovo polovici slučajeva dovodi do ciroze u roku od tri godine. S druge strane, vrlo brzo reagira na terapiju i kod otprilike petine pacijenata remisija traje i nakon prestanka uzimanja lijeka.
  • II tip. Antitijela na mikrosome (fragmenti membrane unutarćelijskih struktura) jetre i bubrega cirkuliraju u krvi. Ovo je relativno rijetka vrsta autoimunog hepatitisa koja se javlja kod ne više od 15% bolesnika. Dovodi do ciroze u prosjeku dvostruko brže od tipa I, rezistentnog na imunosupresive.
  • III tipa. Antitijela na topljivi antigen jetre (protein sadržan u stanicama jetre) cirkuliraju u krvi. Klinički tijek ove vrste nije dovoljno proučen, a mnogi znanstvenici smatraju ga autoimunim hepatitisom tipa I.

Uzroci autoimunog hepatitisa

Točni uzroci bolesti još nisu utvrđeni. Liječnici raspravljaju o nekoliko čimbenika rizika:

  • Genetska predispozicija. U ljudi s određenim karakteristikama gena koji kodiraju proteine ​​koji inhibiraju imunološke odgovore (kompleks histokompatibilnosti HLA homozigot za alel DR3) vjerojatnost autoimunog hepatitisa povećava se za oko 15%, a sama bolest je agresivnija. Činjenica da se autoimuni hepatitis često kombinira s drugim autoimunim patologijama: dijabetesom, ulceroznim kolitisom, glomerulonefritisom, autoimunim tiroiditisom, također ukazuje na početnu predispoziciju za neodgovarajući imunološki odgovor..
  • Virusne infekcije. Herpes simplex virusi, citomegalovirusi i virus ospica mogu aktivirati neodgovarajući imunološki odgovor.
  • Učinak aktivnih metabolita određenih lijekova (metildopa, diklofenak, itd.).

Smatra se da pojava autoimunog hepatitisa zahtijeva kombinaciju genetske predispozicije i vanjskih čimbenika. Pod utjecajem ove kombinacije smanjuje se broj T-supresora: limfociti koji inhibiraju imunološki odgovor, što pokreće autoimune procese. Antitijela oštećuju tkiva, to održava stalnu upalu, pod utjecajem koje se, ako se ne liječi, vlaknasta (cicatricialna) degeneracija jetre razvija relativno brzo..

Simptomi autoimunog hepatitisa

Dugo se bolest razvija asimptomatski. Prve manifestacije mogu se razviti u dva bitno različita kompleksa simptoma.

  1. Nagli napad koji oponaša akutni hepatitis: jaka slabost, gubitak apetita, žutica, bol u desnom hipohondriju, taman urin, povišena razina bilirubina i transaminaza u krvi;
  2. Postepeni razvoj ekstrahepatičnih znakova bez simptoma oštećenja jetre: bolovi u zglobovima (artralgija), povećani limfni čvorovi, nedostatak menstruacije kod žena, ginekomastija kod muškaraca, suha koža i sluznica (Sjogrenov sindrom), pleuritis i perikarditis. Često se ovim pacijentima pogrešno dijagnosticira sistemski eritematozni lupus, reuma, sepsa.

Bolest se razvija kao niz pogoršanja i remisija. Pacijent se žali na stalnu bolnu bol i težinu u desnom hipohondriju. Jetra se povećava i postaje gomoljasta (prilikom palpacije). Povećava slezena. Razina jetrenih enzima u krvi (ALT, AST, LDH) raste. Zbog žutice, pacijent se žali na svrbež kože. Kršenje funkcije detoksikacije jetre dovodi do slabosti, stalne pospanosti. Zbog poremećene sinteze proteina u sustavu zgrušavanja krvi, neprestano se pojavljuju modrice, potkožna krvarenja, moguće je krvarenje.

Kako se u jetri razvijaju fibrotske promjene, pojavljuju se znakovi ciroze: telangiektazije (paukaste vene), proširene vene na trbuhu, crvenilo dlanova, "lak jezik", ascites.

Dijagnoza autoimunog hepatitisa

Prema povijesti bolesti (istraživanje bolesnika) mogući čimbenici rizika za virusni ili toksični hepatitis se odbacuju: tipični bolesnik s autoimunim hepatitisom ne podnosi transfuziju krvi, ne zlouporabljava lijekove ili alkohol, ne uzima lijekove s hepatotoksičnim svojstvima. Virusi hepatitisa B i C također su testirani kako bi se isključio ovaj uzrok upale jetrenog tkiva..

Dijagnoza se obično postavlja karakterističnim promjenama u krvi:

  • u biokemijskoj analizi - visoka razina proteina, povećana razina AST, ALT, alkalna fosfataza, LDH;
  • razina imunoglobulina G (IgG) je jedan i pol ili više puta veća od normalne;
  • pri analizi specifičnih markera autoimunog hepatitisa otkrivaju se antinuklearna antitijela (ANA), bilo antitijela na mikrosome jetre i bubrega (anti-LKM-l), bilo antitijela na topljivi jetreni antigen (anti-LKM-l).

Pored toga, dijagnoza autoimunog hepatitisa mora se histološki potvrditi: za to se čestice jetrenog tkiva uzimaju posebnom iglom pod kontrolom ultrazvuka i pregledavaju pod mikroskopom. To vam omogućuje da vidite karakteristične promjene u staničnoj strukturi..

Kao dodatna sredstva za isključenje mogućih malignih neoplazmi koriste se instrumentalne metode snimanja jetre (ultrazvuk, CT, MRI)..

Liječenje autoimunim hepatitisom

Da biste smanjili aktivnost upalnog procesa, morate smanjiti autoimunu reakciju. Iz tog razloga se autoimuni hepatitis liječi lijekovima koji suzbijaju imunitet: glukokortikosteroidima (prednizon, budesonid) i citostaticima (azatioprin, 6-merkaptopurin). Najčešće korištena kombinacija prednizona i azatioprina.

Budući da je autoimuna upala kronična, lijekovi koji je inhibiraju uzimaju se dugo, a ponekad i život. Započnite s relativno visokim dozama i postupno ih smanjujte. Prvi tijek liječenja traje najmanje dvije godine, nakon čega se vrši kontrolna biopsija jetre. Ako u tkivima nema upalnih promjena, liječenje se zaustavlja.

Kao terapija za održavanje preporučuju se hepatoprotektori na bazi ursodeoksiholične kiseline (Ursosan), vitaminski kompleksi.

S razvojem ciroze moguća je transplantacija jetre.

Prognoza i prevencija autoimunog hepatitisa

Ako se ne liječi, deset godina preživljavanja ne prelazi 5%, dok kod korištenja imunosupresiva pacijent s vjerojatnošću od 80% može živjeti dvadeset ili više godina.

Autoimuni hepatitis ne postoji.

[1] Kliničke smjernice za dijagnozu i liječenje autoimunog hepatitisa. Rusko gastroenterološko udruženje. M. 2013.

[2] V.V. Skvortsov, A.N. Gorbach. Autoimuni hepatitis: dijagnoza i liječenje. Učinkovita farmakoterapija, 2018.

Laboratorijska dijagnoza autoimunih bolesti jetre

Autoimune bolesti jetre uključuju autoimuni hepatitis (AIH), primarnu bilijarnu cirozu (PBC), primarni sklerozirajući kolangitis (PSC), kao i varijantne autoimune oblike oštećenja jetre - AIH-PBC-križanje i AIH-PSX-križanje, izolirane od strane nekih autora..

Etiologija ovih bolesti ostaje nepoznata. Identifikacija autoimunih bolesti jetre u ranim fazama doprinosi pravodobnom imenovanju terapije, što u nekim slučajevima omogućava remisiju i izbjegava razvoj komplikacija.

Dijagnoza autoimunih bolesti jetre temelji se na utvrđivanju kliničkih, biokemijskih, imunoloških i histoloških znakova. Potvrda autoimune prirode oštećenja jetre je identifikacija ključnih markera većine autoimunih bolesti i / ili markera specifičnih za jetrene bolesti (tablica). Mnogi AAT se mogu pojaviti i kod drugih autoimunih bolesti, pa je dijagnostička vrijednost samo njihova identifikacija u visokom titru (od 1:80 i 1:20 u djece) i u kombinaciji s drugim znakovima oštećenja jetre..

Autoimuni hepatitis je trajna upala jetre nepoznate etiologije, karakterizirana uglavnom periportalnim hepatitisom, popraćena hipergammaglobulinemijom, prisutnošću tkiva aAT u krvnom serumu i, u većini slučajeva, reagiranjem na imunosupresivnu terapiju.

Postoje dvije vrste AIG-a, svaki s profilom koji kruži aAT:

  • AIH tip 1, koji čini 85% svih slučajeva AIH, prisutnost ANA i / ili SMA;
  • AIH tipa 2, koji čini do 15% slučajeva AIH, prisutnost ATLKM-1.

ANA, SMA i AT-LKM-1 smatraju se klasičnim AIG markerima. Međutim, ta antitijela se ne otkriju u 10-20% bolesnika s AIH-om, stoga je, ako se sumnja na AIG, preporučljivo provesti analizu kako bi se otkrili rijetkiji aAT: AT-SLA / LP, AT-LC1, pANNA.

Primarna bilijarna ciroza je kronična, kolestična bolest jetre koja sporo napreduje i karakterizirana je kroničnim ne-purulentnim destruktivnim granulomatoznim kolangitisom s lezijama interlobularnih i septalnih žučnih kanala u različitim fazama evolucije u bilijarnu cirozu. Glavni autoimuni marker PBC-a je AMA, posebno M-2 vrsta AMA. PBC pogađa gotovo isključivo žene s kliničkim prvijencima bolesti u dobi od 40-60 godina.

Primarni sklerozirajući kolangitis je kronična, progresivna kolestatska bolest jetre koja je karakterizirana ne-purulentnom destruktivnom upalom ekstra- i intrahepatičkih žučnih kanala, što dovodi do razvoja sekundarne bilijarne ciroze. U 33–93% bolesnika sa PSC otkriven je pANCA u serumu, rjeđe: ANA (7–77%), SMA (13–20%) i AMA u niskom titru (5%). Glavna dijagnostika provodi se nelaboratorijskim metodama - endoskopska retrogradna holangiopankreatografija, računalna tomografija, magnetska rezonanca.

Križni sindromi uključuju varijante oblika autoimune bolesti jetre u kojima se AIH kombinira s PBC ili PSC. Ne postoje standardizirani pristupi dijagnozi križnih sindroma. Dijagnosticiranje crossovera AIH-PBC i crossover AIH-PSC temelji se na otkrivanju znakova obje bolesti u bolesnika.

Indikacije za studiju

  • Znakovi oštećenja jetre u nedostatku markera virusnog hepatitisa, toksičnog oštećenja jetre, Wilson-Konovalova bolest, bezalkoholni steatohepatitis;
  • svrbež, hiperpigmentacija kože, ksantomi, ksantelasma;
  • ekstrahepatičke bolesti imunološke prirode;
  • trajni hepatitis nepoznate etiologije;
  • ciroza jetre nepoznate etiologije;
  • nespecifični ulcerozni kolitis.

Nastavljajući s korištenjem naše web stranice, pristajete na obradu kolačića, korisničkih podataka (informacije o lokaciji; vrsta i verzija OS-a; vrsta i verzija preglednika; vrsta uređaja i rezolucija zaslona; izvor iz kojeg je korisnik došao na web mjesto; s koje web stranice ili kojim oglašavanje; jezik OS-a i preglednika; koje stranice korisnik klikne i koje tipke; IP adresa) radi rada na web mjestu, provođenja retargetinga i provođenja statističkih istraživanja i pregleda. Ako ne želite da se vaši podaci obrađuju, napustite web mjesto.

Copyright FBUN Centralni istraživački institut za epidemiologiju Savezne službe za nadzor prava potrošača i dobrobiti ljudi 1998. - 2020.

Sjedište: 111123, Rusija, Moskva, ul. Novogireevskaya, d.3a, metro "Ljubitelji autocesta", "Perovo"
+7 (495) 788-000-1, [email protected]

! Nastavljajući s korištenjem naše web stranice, pristajete na obradu kolačića, korisničkih podataka (informacije o lokaciji; vrsta i verzija OS-a; vrsta i verzija preglednika; vrsta uređaja i rezolucija zaslona; izvor iz kojeg je korisnik došao na web mjesto; s koje web stranice ili kojim oglašavanje; jezik OS-a i preglednika; koje stranice korisnik klikne i koje tipke; IP adresa) radi rada na web mjestu, provođenja retargetinga i provođenja statističkih istraživanja i pregleda. Ako ne želite da se vaši podaci obrađuju, napustite web mjesto.

Autoimuni hepatitis: simptomi, liječenje i dijagnoza

Autoimuni hepatitis je progresivna bolest koja uzrokuje upalu jetrenog parenhima i pojavu velike količine imunoloških stanica u njemu. Kao rezultat toga, vlastiti imunološki sustav tijela uništava organ.

Etiologija bolesti još uvijek nije potpuno razumljiva..

Ova se patologija smatra dosta rijetkom među stanovništvom i nalazi se na svim kontinentima s prosječnom učestalošću od 50-100 slučajeva na milijun ljudi. Štoviše, u Europi je Sjeverna Amerika mnogo češća nego u Aziji i Africi.

Žene su osjetljivije na ovu bolest od muškaraca.

Liječenje autoimunim hepatitisom

Zbog činjenice da uzroci autoimunog hepatitisa nisu u potpunosti razumljivi, cjelokupni tretman usmjeren je na smanjenje vlastitog imuniteta, zaustavljanje proizvodnje stanica koje hepatocite smatraju stranim uzročnicima. Ovaj tretman ima svoje pozitivne i negativne strane:

  • Prednost je sposobnost zaustavljanja procesa uništavanja jetre upalno-nekrotične prirode.
  • Nedostaci uključuju činjenicu da tijelo uslijed suzbijanja imuniteta postaje ranjivo na bilo kakve infekcije i nije u mogućnosti boriti se protiv bakterijskih uzročnika, virusa, gljivica i parazita.

Liječenje lijekovima

Patogenetska terapija. Ovaj tretman uključuje primjenu glukokortikosteroida (hormona), imunosupresiva (lijekovi koji potiskuju imunološki sustav) i lijekova koji poboljšavaju popravak jetrenih stanica u određenom obrascu. Tijek liječenja provodi se sve dok laboratorijski pokazatelji ne postanu u granicama normale, a prosječno traje od šest mjeseci do godinu dana.

Simptomatska terapija Ovaj tretman pomaže ublažavanju boli, smanjenju krvarenja desni, ublažavanju oticanja i normalizaciji gastrointestinalnog trakta..

Do danas postoje dva režima liječenja:

  • Kombinirano - kada se lijekovi propisuju u kombinaciji.
  • Monoterapija - imenovanje visokih doza hormona (prednizon).
  • Jednako su učinkovite, pomažu u postizanju remisije, povećavaju stopu preživljavanja. Ali u slučaju kombiniranog režima, postotak nuspojava je 4 puta niži nego kod monoterapije.

kirurgija

Ako liječenje lijekovima 4-5 godina ne donosi rezultate, bilježe se česti recidivi i nuspojave postanu izražene, jedino rješenje za spas osobe je transplantacija jetre. Složenost postupka sastoji se ne samo u samoj operaciji, već i u potrebi odabira odgovarajućeg davatelja.

Ova metoda ima mnogo komplikacija o kojima morate znati:

  • Novi se organ možda neće iskorijeniti usprkos istodobnoj terapiji lijekovima.
  • Vjerojatnost komplikacija čak i kod malih prehlada je velika, sve do meningitisa, upale pluća i sepse.
  • U slučaju oštećenja funkcije presađene jetre, može se razviti akutno zatajenje jetre, što može biti fatalno.

Dijeta koja ublažava simptome bolesti

Korisno je u prehranu uključiti hranu bogatu proteinima, vitaminima i mineralima. Pored toga, preporučuje se:

  • Parno ili kuhano meso dijetalnih sorti.
  • Sve vrste žitarica.
  • Kiselo-mliječni proizvodi, po mogućnosti s malo masnoće.
  • Morska riba s niskom masnoćom.
  • Povrće i voće.
  • Kompoti i voćni napici.
  • marshmallows.

Istovremeno, postoje određene namirnice koje u ograničenim količinama morate koristiti u svojoj prehrani:

  • jaja.
  • Proizvodi pčelarstva.
  • Cjelovito mlijeko, masni sirevi.
  • kao limun.
  • Kava, jak čaj, čokolada.

Pod kategoričkom zabranom:

  • mastan.
  • Začinjeno.
  • Dimljeno meso.
  • Kiseli krastavci i konzervirana hrana.
  • Alkohol.

Autoimuni hepatitis i njegovi simptomi

Autoimuni hepatitis karakterizira činjenica da patološki procesi mogu istovremeno napasti nekoliko organa i sustava tijela. Kao rezultat toga, klinička slika bolesti nije vidljiva, a simptomi su vrlo raznoliki..

Međutim, postoji niz znakova koji su prisutni u ovom stanju:

  • Žutost kože i sklera.
  • Povećanje jetre.
  • Povećanje slezene.

Također biste trebali obratiti pažnju na sljedeće simptome koji se pojavljuju na početku bolesti:

  • Umor, slabost.
  • Gubitak apetita, težina u želucu, nelagoda u crijevima.
  • Bol u hipohondriju s obje strane.
  • Povećana jetra i slezina.
  • Jaka glavobolja, vrtoglavica.

Ako bolest napreduje do nabrojanih simptoma, pridružuju se sljedeći:

  • Blijedost kože.
  • Crvenilo kože dlanova i stopala.
  • Česta bol u srcu, tahikardija, pojava pauk vena.
  • Mentalni poremećaji. Smanjena inteligencija, gubitak pamćenja, demencija.
  • Jetrna koma.

Kronični autoimuni hepatitis može započeti destruktivno djelovanje na dva načina:

  • Bolest pokazuje znakove akutnog virusnog ili toksičnog hepatitisa.
  • Bolest je asimptomatska, što uvelike komplicira dijagnozu i utječe na broj mogućih komplikacija..

U ovom se slučaju često postavlja pogrešna dijagnoza, jer pacijent pokazuje i druge simptome koji nisu jetre. Kao rezultat toga, pacijent se pogrešno liječi od dijabetesa, tiroiditisa, ulceroznog kolitisa, glomerulonefritisa.

Autoimuni hepatitis i dijagnoza

Kako nema specifičnih simptoma ove bolesti, a u patološki proces su uključeni i drugi organi, vrlo je teško dijagnosticirati.

Konačna dijagnoza može se postaviti ako:

  • Svi vidljivi uzroci oštećenja jetre su isključeni - alkoholizam, virusi, toksini, transfuzija krvi.
  • Pojavljuje se histološka slika jetre.
  • Identificirani imuni markeri.

Dijagnoza započinje jednostavnim istraživanjem..

Analiza medicinske povijesti

Tijekom razgovora liječnik bi trebao otkriti:

  • Što muči pacijenta koliko dugo.
  • Postoje li kronične bolesti?.
  • Jesu li prije bili upalni procesi u trbušnim organima.
  • Nasljedni faktori.
  • Je li pacijent došao u kontakt sa štetnim otrovnim tvarima?.
  • Ovisnost o lošim navikama.
  • Koji su lijekovi uzimani dugo i prije odlaska liječniku.

Sistematski pregled

Na pregledu specijalista:

  • Ispituje kožu i sluznicu na žuticu.
  • Određuje veličinu jetre i stupanj boli palpacijom (palpacijom) i udaraljkama (tapkanje).
  • Mjeri tjelesnu temperaturu.

Laboratorijska dijagnostika

Pacijent se uzima uzorak u laboratoriju i podvrgava se općoj i biokemijskoj analizi.

U mokraći, s ovom bolešću, razina bilirubina raste, prisutni su bjelančevine i crvene krvne stanice (kada je upalni proces u bubrezima vezan).

Analiza izmeta pomaže potvrditi ili poreći prisutnost glista ili protozoja u tijelu koji mogu uzrokovati simptome slične hepatitisu.

Instrumentalna dijagnostika

Ultrazvuk u bolesnika s autoimunim hepatitisom otkriva:

  • Difuzna promjena jetre - parenhim je heterogen, čvorovi su vidljivi.
  • Rub organa dobiva gipkost, dok su uglovi zaobljeni.
  • Uvećana žlijezda u veličini, ali bez mijenjanja kontura.

MRI i CT jetre su rijetki i smatraju se nespecifičnim istraživanjem. Ovim dijagnostičkim metodama potvrđuje se prisutnost upalno-nekrotičnog procesa u tijelu, promjena njegove strukture, a također se određuje stanje jetrenih žila.

Histološka procjena dobiva se analizom malog uzorka tkiva i pokazuje:

  • Na aktivni upalni proces u jetri.
  • Prisutnost limfoidnog infiltrata (patološkog tkiva), zona ciroze.
  • Formiranje skupina hepatocita razdvojenih skakačima, tzv.
  • Zamjena žarišta upale vezivnim tkivom.

Upalni proces tijekom remisije je smanjen, ali nema potrebe govoriti o obnovi funkcionalne aktivnosti jetrenih stanica. U slučaju ponovljenih egzacerbacija, broj žarišta nekroze značajno se povećava, što dodatno pogoršava pacijentovo stanje, što dovodi do razvoja uporne ciroze.

Autoimuni hepatitis koje testove krvi morate proći

S dijagnozom autoimunog hepatitisa, liječnik odlučuje koje testove treba proći.

Kompletna krvna slika otkrit će:

  • Broj leukocita i njihov sastav.
  • Mali broj trombocita.
  • Prisutnost anemije.
  • Povećani ESR.

Kemija krvi. Ako se količina proteina u krvi smanji, kvalitativni pokazatelji se mijenjaju (imunološke frakcije su prioritet) - to ukazuje na funkcionalne promjene u jetri. Jetreni testovi su značajno veći od normalnih. Višak bilirubina nalazi se ne samo u urinu, već i u krvi, dok se svi njegovi oblici povećavaju.

Imunološki test krvi otkriva kvar u T-limfocitnom sustavu. Imuni kompleksi cirkuliraju antigenima stanica različitih organa. Ako su crvene krvne stanice uključene u imunološki proces, Coombsova reakcija daje pozitivan rezultat..

Krvni test za markere ciroze i autoimunog hepatitisa određuje smanjenje protrombinskog indeksa (PTI). Brza analiza pomoću test traka pomoći će identificirati prisutnost antigena za viruse B i C. Može se obaviti i kod kuće..

Autoimuni hepatitis i prognoza preživljavanja bolesti

Pogrešno je očekivati ​​da će se stanje remisije pojaviti samostalno, bez odgovarajućeg liječenja, autoimuni hepatitis će brzo i agresivno uništiti jetru i neprestano napredovati.

Patologija se pogoršava različitim vrstama komplikacija i ozbiljnim posljedicama kao što su:

  • Zatajenje bubrega.
  • Ciroza.
  • ascites.
  • Jetrna encefalopatija.

U ovom slučaju prognoza života varira oko 5 godina..

S postupnom nekrozom učestalost ciroze je oko 17% bolesnika koji su praćeni 5 godina. Koliko ih živi s autoimunim hepatitisom u nedostatku tako ozbiljnih komplikacija kao što su jetrena encefalopatija i ascites, statistika kaže - kod 1/5 svih bolesnika upalni proces se samo-uklanja i ne ovisi o aktivnosti bolesti.

Kompetentnim i pravodobnim liječenjem, s dijagnozom autoimunog hepatitisa, životni vijek 80% pacijenata može doseći 20 godina. Statistički podaci pokazuju da preživljavanje među pacijentima izravno ovisi o pravodobnom liječenju. U onih bolesnika koji su u prvoj godini bolesti zatražili pomoć, životni vijek se povećava za 61%.

Uz ovu patologiju moguća je samo sekundarna prevencija koja uključuje:

  • Redoviti posjet liječniku.
  • Konstantno praćenje razine antitijela, imunoglobulina.
  • Slijedeći strogu dijetu.
  • Ograničenje fizičkog i emocionalnog stresa.
  • Odustajanje od cjepiva i lijekovi.

Autoimuni hepatitis kod djece, kako se liječi

Autoimuni hepatitis kod djece prilično je rijedak i čini 2% svih slučajeva bolesti jetre. U isto vrijeme, u djece, stanice jetre brzo odumiru.

Točni razlozi zbog kojih djetetovo tijelo počinje proizvoditi antitijela na svoje stanice jetre nisu potpuno utvrđeni.

Međutim, liječnici nazivaju razloge zbog kojih je ova bolest provocirana:

  • Prisutnost hepatitisa u tijelu A.V..
  • Poraz tijela od virusa herpesa.
  • Prisutnost virusa ospica.
  • Uzimanje određenih lijekova.

U tom slučaju u tijelu djeteta nakon jetre počinju patiti drugi organi, bubrezi, gušterača, štitna žlijezda, slezina. Liječenje u djece je specifično i ovisi o dobi pacijenta i vrsti bolesti.

Vrste, sorte autoimunog hepatitisa

Razlikovat će se 3 vrste autoimunog hepatitisa koji su određeni prema vrstama antitijela:

  • 1 tip. Ovom varijantom tijeka bolesti najčešće pogađaju mlade žene koje imaju antitijela na hepatocitno jezgro (ANA) i na hepatocitnu membranu (SMA). Pravilnom i pravovremenom terapijom može se postići stabilna remisija, pa čak i nakon prestanka liječenja, 20% pacijenata nema bolest.
  • 2 tipa. Ova vrsta bolesti je teža. U tijelu se otkriva prisutnost antitijela na jetreni mikrosam (LKM-1). Unutarnji organi pate od autoantitijela, a tragovi oštećenja opažaju se u štitnjači, crijevima, gušterači. Uz put se razvijaju i bolesti poput dijabetesa, ulceroznog kolitisa i autoimunog tiroiditisa, što ozbiljno pogoršava pacijentovo stanje. Terapija lijekovima ne donosi očekivane rezultate, a nakon njegovog otkazivanja u pravilu dolazi do relapsa.
  • 3 tipa. Karakterizira prisutnost antitijela na jetreni antigen (SLA). U suvremenoj medicini smatra se ne samostalnom bolešću, već istodobnom s drugim vrstama autoimune patologije, zbog nespecifičnosti imunoloških kompleksa. Liječenje ne dovodi do trajne remisije, zbog čega se ciroza jetre brzo razvija.

Liječenje autoimunog hepatitisa ovisi o vrsti patologije..

Uzroci autoimunog hepatitisa

Uzroci autoimunog hepatitisa nisu u potpunosti razumljivi. Slijedeće teorije o "mehanizmu pokretanja" ove patologije aktivno se rade u medicinskim krugovima:

  • Nasljedstvo. Najčešće, mutirani gen odgovoran za regulaciju imuniteta prenosi se duž ženske linije.
  • Prisutnost u tijelu virusa hepatitisa, herpesa, koji doprinose poremećajima u regulaciji imunološkog sustava.
  • Prisutnost patološkog gena u tijelu.

Autori teorija slažu se da vlastite stanice imunološkog sustava jetru smatraju stranim agensom i pokušavaju je uništiti. Kao rezultat toga, napadnuti hepatociti se zamjenjuju vezivnim tkivom, što sprečava normalno funkcioniranje organa. Je li moguće riješiti se, izliječiti autoimuni hepatitis? Proces je gotovo nepovratan, zaustaviti ga je vrlo teško, možete ga usporiti lijekovima i postići remisiju.

Lijekovi prednizolona za autoimuni hepatitis

Prednizolon je hormonalni lijek za liječenje autoimunog hepatitisa širokog spektra, koji ima protuupalni učinak u tijelu i smanjuje aktivnost patoloških procesa u jetri. Smanjuje proizvodnju gama globulina koji oštećuju hepatocite.

Međutim, monoterapija prednizolonom dizajnirana je za uzimanje velikih doza lijeka, što u 44% slučajeva povećava porast opasnih komplikacija poput dijabetesa, pretilosti, infekcija, zastoja rasta u djece.

Autoimuni hepatitis (Lupoidni hepatitis)

Autoimuni hepatitis je progresivna kronična upala jetre koja se javlja s znakovima periportalnih ili opsežnijih lezija i prisutnošću autoantitijela na jetrene stanice. Kliničke manifestacije uključuju asthenovegetativne poremećaje, žuticu, bol u desnom hipohondriju, kožne osipe, hepatomegaliju i splenomegaliju, amenoreju kod žena, ginekomastiju kod muškaraca. Dijagnoza se temelji na serološkom otkrivanju antinuklearnih antitijela (ANA), antitijela glatkog mišićnog tkiva (SMA), antitijela na mikrosomu jetre i bubrega itd., Hipergammaglobulinemiji, povećanju IgG titra, kao i podacima biopsije jetre. Osnova liječenja je imunosupresivna glukokortikosteroidna terapija.

ICD-10

Opće informacije

U strukturi kroničnog hepatitisa u modernoj gastroenterologiji autoimuna oštećenja jetre čine 10-20% slučajeva u odraslih i 2% u djece. Žene dobivaju autoimuni hepatitis 8 puta češće od muškaraca. Prva vršna učestalost povezana s dobi javlja se kod ljudi mlađih od 30 godina, a druga u postmenopauzalnom razdoblju. Tijek autoimunog hepatitisa je brzo progresivne prirode, u kojem se ciroza jetre, portalna hipertenzija i zatajenje jetre dovode do smrti pacijenata prilično rano..

uzroci

Etiologija autoimunog hepatitisa nije dobro shvaćena. Smatra se da se razvoj autoimunog hepatitisa temelji na adheziji na određene antigene glavnog kompleksa histokompatibilnosti (humani HLA) - alele DR3 ili DR4, što je otkriveno u 80-85% bolesnika. Epstein-Barr virusi, hepatitis (A, B, C), ospice, herpes (HSV-1 i HHV-6), kao i neki lijekovi (na primjer, interferon) mogu djelovati kao mogući pokretački čimbenici koji pokreću autoimune reakcije kod genetski predisponiranih osoba. ) Više od trećine bolesnika s autoimunim hepatitisom ima i druge autoimune sindrome - tiroiditis, Gravesovu bolest, sinonovitis, ulcerozni kolitis, Sjogrenovu bolest itd..

patogeneza

Osnova patogeneze autoimunog hepatitisa je nedostatak imunoregulacije: smanjenje subpopulacije T-supresorskih limfocita, što dovodi do nekontrolirane sinteze IgG iz B stanica i uništavanja jetrenih staničnih membrana - hepatocita, pojave karakterističnih serumskih antitijela (ANA, SMA, anti-LKM-l).

Klasifikacija

Autoimuni hepatitisi I (anti-ANA, anti-SMA pozitivni), II (anti-LKM-1 pozitivni) i III (anti-SLA pozitivni) tipovi razlikuju se ovisno o formiranim antitijelima. Svaku od istaknutih vrsta bolesti karakterizira osebujni serološki profil, značajke tečaja, odgovor na imunosupresivnu terapiju i prognozu.

  • Kucam. Javlja se formiranjem i cirkulacijom u krvi antinuklearnih antitijela (ANA) - u 70-80% bolesnika; antitijela protiv glatkih mišića (SMA) kod 50-70% bolesnika; antitijela na citoplazmu neutrofila (pANCA). Autoimuni hepatitis tipa I često se razvija u dobi između 10 i 20 godina i nakon 50 godina. Karakterizira ga dobar odgovor na imunosupresivnu terapiju, mogućnost postizanja stabilne remisije u 20% slučajeva čak i nakon povlačenja kortikosteroida. Ako se ne liječi, ciroza se formira u roku od 3 godine..
  • II tip. U krvi 100% pacijenata prisutna su antitijela na mikrosome jetre i bubrega tipa 1 (anti-LKM-l). Ovaj oblik bolesti razvija se u 10-15% slučajeva autoimunog hepatitisa, uglavnom u djetinjstvu, a karakterizira ga visoka biokemijska aktivnost. Autoimuni hepatitis tipa II otporniji je na imunosupresiju; kada se lijekovi prekidaju, često se javlja recidiv; ciroza jetre razvija se 2 puta češće nego kod autoimunog hepatitisa tipa I.
  • III tipa. Formiraju se antitijela na topljivi jetreni i hepato-pankreasni antigen (anti-SLA i anti-LP). Često se s ovom vrstom otkrivaju ASMA, reumatoidni faktor, antimitohondrijska antitijela (AMA), antitijela na antigene jetrenih membrana (antiLMA).

Varijante atipičnog autoimunog hepatitisa uključuju križne sindrome, koji također uključuju znakove primarne bilijarne ciroze, primarni sklerozirajući kolangitis, kronični virusni hepatitis.

Simptomi autoimunog hepatitisa

U većini slučajeva patologija se manifestira iznenada, a kliničke se manifestacije ne razlikuju od akutnog hepatitisa. U početku se odvija s jakom slabošću, nedostatkom apetita, intenzivnom žuticom i pojavom tamnog urina. Tada se u roku od nekoliko mjeseci otvara klinika za autoimuni hepatitis. Rjeđe je početak bolesti postupan; u ovom slučaju prevladavaju astenovegetativni poremećaji, neuredno stanje, jačina i bol u desnom hipohondriju, blaga žutica. U nekih bolesnika autoimuni hepatitis započinje vrućicom i ekstrahepatičkim manifestacijama..

Razdoblje razvijenih simptoma autoimunog hepatitisa uključuje jaku slabost, osjećaj težine i boli u desnom hipohondriju, mučninu, svrbež kože, limfadenopatiju. Za autoimuni hepatitis karakteristično je nekonzistentno, povećanje tijekom razdoblja pogoršanja žutice, povećanje jetre (hepatomegalija) i slezine (splenomegalija). Trećina žena s autoimunim hepatitisom razvija amenoreju, hirzutizam; dječaci mogu imati ginekomastiju. Kožne su reakcije tipične: kapilara, palmarni i lupusni eritem, purpura, akne, telangiektazija na koži lica, vrata i ruku. Tijekom razdoblja pogoršanja autoimunog hepatitisa može doći do prolaznog ascitesa..

Sustavne manifestacije autoimunog hepatitisa uključuju ponavljajući migratorni poliartritis, koji utječe na velike zglobove, ali ne dovodi do njihove deformacije. Često se autoimuni hepatitis pojavljuje u kombinaciji ulceroznog kolitisa, miokarditisa, plevritisa, perikarditisa, glomerulonefritisa, tiroiditisa, vitiliga, dijabetes melitusa ovisnog o inzulinu, iridociklitisa, Sjogrenovog sindroma, Cushingovog sindroma, fibrozirajućeg anemolitisa.

Dijagnostika

Autoimuni hepatitis dijagnosticira se tijekom savjetovanja s hepatologom ili gastroenterologom. Kriteriji za patologiju su serološki, biokemijski i histološki markeri. Prema međunarodnim kriterijima, o autoimunom hepatitisu možete razgovarati ako:

  • nema transfuzije krvi, hepatotoksičnih lijekova, zlouporabe alkohola;
  • u krvi se ne nalaze markeri aktivne virusne infekcije (hepatitis A, B, C, itd.);
  • razina γ-globulina i IgG premašuje normalne vrijednosti za 1,5 ili više puta;
  • značajno povećana aktivnost AcT, Alt;
  • titri antitijela (SMA, ANA i LKM-1) za odrasle iznad 1:80; za djecu iznad 1: 20.

Biopsija jetre s morfološkim pregledom uzorka tkiva otkriva sliku kroničnog hepatitisa s znakovima izražene aktivnosti. Histološki znakovi autoimunog hepatitisa su most ili stupanj nekroze parenhima, limfoidna infiltracija s obiljem plazma stanica. Instrumentalna ispitivanja (ultrazvuk jetre, MRI jetre itd.) S autoimunim hepatitisom nemaju neovisnu dijagnostičku vrijednost.

Liječenje autoimunim hepatitisom

Patogenetska terapija bolesti sastoji se u imunosupresivnoj terapiji glukokortikosteroidima. Ovaj pristup nam omogućuje smanjenje aktivnosti patoloških procesa u jetri: povećati aktivnost T-supresora, smanjiti intenzitet autoimunih reakcija koje uništavaju hepatocite.

Tipično, imunosupresivna terapija za autoimuni hepatitis provodi se prednizonom ili metilprednizolonom u početnoj dnevnoj dozi od 60 mg (1 tjedan), 40 mg (2 tjedna), 30 mg (3-4 tjedna) uz smanjenje do 20 mg kao održavanje doze. Smanjenje dnevne doze vrši se polako, s obzirom na aktivnost kliničkog tijeka i razinu markera u serumu. Pacijent bi trebao uzeti dozu održavanja sve dok se klinički, laboratorijski i histološki parametri potpuno ne normaliziraju. Liječenje autoimunog hepatitisa može trajati od 6 mjeseci do 2 godine, a ponekad i tijekom života.

Ako je monoterapija neučinkovita, moguće je uvesti azatioprin, klorokvin i ciklosporin u režim liječenja autoimunog hepatitisa. U slučaju neučinkovitog imunosupresivnog liječenja autoimunog hepatitisa tijekom 4 godine, više relapsa, nuspojava terapije, postavlja se pitanje i transplantacija jetre.

Prognoza i prevencija

U nedostatku liječenja autoimunog hepatitisa, bolest neprestano napreduje; spontane remisije ne nastaju. Ishod autoimunog hepatitisa je ciroza jetre i zatajenje jetre; 5-godišnje preživljavanje ne prelazi 50%. Uz pomoć pravovremene i jasno provedene terapije, moguće je postići remisiju kod većine bolesnika; dok je stopa preživljavanja tijekom 20 godina veća od 80%. Transplantacija jetre daje rezultate usporedive s remisijom postignutom lijekom; petogodišnja prognoza povoljna je u 90% bolesnika.

Kod autoimunog hepatitisa moguća je samo sekundarna prevencija, uključujući redovito praćenje od strane gastroenterologa (hepatologa), praćenje aktivnosti jetrenih enzima, sadržaja γ-globulina i autoantitijela da bi se pravodobno poboljšala ili nastavila terapija. Pacijentima s autoimunim hepatitisom preporučuje se štedljiv režim s ograničenjem emocionalnog i fizičkog stresa, dijeta, odbacivanje preventivnog cijepljenja, ograničavanje lijekova.

Autoimuni testovi na hepatitis

1. Što je autoimuni hepatitis?

Autoimuni hepatitis je progresivna upala jetrenog tkiva nepoznate etiologije, karakterizirana prisutnošću antitijela u krvnom serumu i hipergammaglobulinemija. Histološkim pregledom jetrenog tkiva otkriva se barem periportalni hepatitis (stepenasta (djelomična) nekroza ili granični hepatitis). Bolest brzo napreduje i može dovesti do ciroze jetre, portalne hipertenzije, zatajenja jetre i smrti. Budući da ne postoje patognomonični simptomi bolesti, za dijagnozu autoimunog hepatitisa potrebno je isključiti kronični virusni hepatitis, Wilsonovu bolest, manjak alfa-antitripsina, hemokromatozu, hepatitis lijekova, alkoholni hepatitis i bezalkoholnu bolest masne jetre, kao i druge imunološke bolesti poput autoimune bilijarnu cirozu i primarni sklerozirajući kolangitis. Pozorna povijest, izvedba pojedinačnih laboratorijskih ispitivanja i kvalificirano istraživanje histoloških preparata omogućuju vam postavljanje ispravne dijagnoze u većini slučajeva.

2. Koji su karakteristični znakovi autoimunog hepatitisa?

Uglavnom se razbole žene (71%). Autoimuni hepatitis razvija se u bilo kojoj dobi (od 9 mjeseci do 77 godina), ali se obično otkriva u bolesnika mlađih od 40 godina. Možda akutni, čak i munjevit tijek; u ovom se slučaju ponekad postavlja pogrešna dijagnoza akutnog virusnog ili toksičnog hepatitisa. 38% pacijenata ima pridružene imunološke bolesti. Najčešći su: autoimuni tiroiditis, ulcerozni kolitis, Gravesova bolest (difuzni tirotoksični gušter) i sinovitis. Nažalost, kod 25% bolesnika autoimuni hepatitis dijagnosticira se već u fazi ciroze, što ukazuje na njegov asimptomatski, subklinički tijek. Uobičajeni imunoserološki markeri autoimunog hepatitisa su antitijela protiv glatkog mišića (ASMA) i antinuklearna (ANA). U 64% bolesnika otkrivaju se obje vrste protutijela, dok su u 22% - samo SMA antitijela, a u 14% - samo ANA antitijela. Titar antitijela može fluktuirati; ponekad potpuno nestaju, osobito tijekom liječenja kortikosteroidnim hormonima. Ne postoji najmanji titar protutijela na temelju kojeg se rezultat klasificira kao seropozitivan, ali u odraslih bolesnika titri trebaju biti> 1:40. Titri seruma> 1: 80 potvrđuju dijagnozu. Bez hipergammaglobulinemije (posebno povećanja razine IgG) - što je znak bolesti - dijagnoza se smatra nepouzdanima. Autoimuni hepatitis nije popraćen teškom kolestazom. Stoga, prevladavanje takvih promjena kao što je porast razine alkalne fosfataze u krvi, svrbež, hiperpigmentacija i oštećenje žučnih kanala, otkriveno histološkim pregledom, sugerira prisutnost druge bolesti (na primjer, primarna biliarna ciroza, primarni sklerozirajući kolangitis ili autoimuni holangitis). Serološki znakovi akutnog zaraznog procesa - hepatitis A, B ili C, oštećenje jetre virusom Epstein-Barra ili citomegalovirusom - također ne podržavaju dijagnozu autoimunog hepatitisa.

Imunološke bolesti povezane s autoimunim hepatitisom
Autoimuni tiroiditis *
Herpetiformni dermatitis
Eritem nodosum
Fibrozirajući alveolitis
Lokalni miozitis
zapaljenje desni
glomerulonefritis
Gušavost *
Hemolitička anemija
Idiopatska trombocitopenična purpura
Šećerna bolest ovisna o inzulinu
Atrofija vilica crijevne sluznice
Irit
Lichen planus
Myasthenia gravis
neutropenija
Perikarditis
Periferna neuropatija
Perniciozna anemija
zapaljenje plućne maramice
Primarni sklerozirajući kolangitis
Gangrenska pioderma
Reumatoidni artritis*
Sjogrenov sindrom
Synovitis *
Sistemski eritematozni lupus
Nespecifični ulcerozni kolitis *
Osip
Vitiligo
* Sastaju se najčešće.

3. Koje su morfološke promjene u autoimunom hepatitisu?

Periportalni hepatitis (stepenasta (djelomična) nekroza ili granični hepatitis), karakteriziran uništavanjem granične ploče u području vratnih vrata upalnom infiltracijom, obvezan je, ali nije patognomonični znak autoimunog hepatitisa (Sl. 1). Nekroza koraka razvija se s mnogim vrstama akutnog i kroničnog hepatitisa, uključujući virusni, lijek, alkoholni ili toksični hepatitis. Drugi uobičajeni, ali ne dijagnostički patološki nalaz u autoimunom hepatitisu (posebno u slučajevima relapsa nakon ukidanja kortikosteroidnih hormona) je lobularni (lobularni) hepatitis. Karakterizira ga izražena stanična infiltracija duž sinusoida u kombinaciji s degenerativnim ili regenerativnim promjenama (Sl. 2). Za autoimuni hepatitis karakteristična je i infiltracija portalnih lobula plazma stanicama (Sl. 3). Suprotno tome, velika akumulacija limfocita u području jetrenih vrata i degeneracija masti sugeriraju prisutnost kroničnog hepatitisa C (slika 4); krupni hepatociti s citoplazmom s matiranom staklenkom su svojstveni kroničnom hepatitisu B, a uobičajene lezije ili obliteracija žučnih kanala karakteristične su za kolangiopatiju.

4. Koje su različite vrste autoimunog hepatitisa.

Klasifikacija autoimunog hepatitisa provodi se ovisno o vrsti protutijela koja je pronađena u bolesnika. Pacijenti s protutijela na SMA i / ili ANA pate od najčešćih autoimunih hepatitisa tipa 1 u Sjedinjenim Državama i zapadnoj Europi. Antitijela na aktin, otkrivena u visokim titrima, također ukazuju na prisutnost autoimunog hepatitisa tipa 1.
Pacijenti koji imaju antitijela na jetrene / bubrežne mikrosome tipa 1 (anti-LKM-1) pate od autoimunog hepatitisa tipa 2. Anti-LKM-l ne može postojati zajedno s antitijelima glatkih mišića, antinuklearima ili anti-aktinom i tvore zasebnu imunoserološku podskupinu. Autoimuni hepatitis tipa 2 javlja se, u pravilu, u mladoj dobi (od 2 do 14 godina), ali ponekad pogađa i odrasle. S njom se češće nego s hepatitisom tipa 1 opažaju popratne imunološke bolesti (poput autoimunog tiroiditisa, vitiliga, dijabetes melitusa i ulceroznog kolitisa ovisnih o inzulinu) te se određuju specifična antitijela (na primjer, antitijela na štitnjaču, otočiće Langerhansa i parietalne stanice). U bolesnika s hepatitisom tipa 2, razina IgA u serumu je niža nego u bolesnika s bolešću tipa 1. Rezultati preliminarnih studija sugeriraju da autoimuni hepatitis tipa 2 dovodi do razvoja ciroze jetre češće od hepatitisa tipa 1. Iako je autoimuni hepatitis tipa 2 čest nalaz u odraslih pacijenata u Europi, u SAD-u se dijagnosticira samo 4% odrasle populacije (za razliku od hepatitisa tipa 1, koji se otkriva u 80% bolesnika s autoimunim hepatitisom). Važno je napomenuti da hepatitis C pogađa 50-86% bolesnika s anti-LKM-l i samo 11% bolesnika sa SMA i / ili ANA antitijelima.
Dijagnoza autoimunog hepatitisa tipa 3 postavlja se kada se u krvi bolesnika otkriju antitijela na topljivi jetreni antigen (SLA). 11% bolesnika s hepatitisom tipa 1 ima anti-SLA i razlikuju se od seronegativnih bolesnika. Ranije se pretpostavljalo da hepato-pankreasna antitijela (LP) također pripadaju markerima autoimunog hepatitisa tipa 3, no kasnije je otkriveno da mogu biti prisutne u krvi zajedno s antitijelima karakterističnim za bolest tipa 1. Kao rezultat, još uvijek nije poznato jesu li anti-SLA i anti-LP vrsta markera autoimunog hepatitisa tipa 1 ili pripadaju drugoj podskupini.

5. Koji su dijagnostički kriteriji za autoimuni hepatitis?

Dijagnostički kriterij za autoimuni hepatitis utvrđen je u skladu s međunarodnim ugovorom. Konačna dijagnoza uključuje obvezno otkrivanje histološkog pregleda postupne nekroze s lobularnim hepatitisom (ili bez nje) ili mostovne nekroze (ili bez nje). Neprihvatljiva je prisutnost patologije koja ukazuje na moguću prisutnost druge bolesti (na primjer, oštećenje žučnih kanala, granuloma, naslaga bakra itd.). Sve promjene razine aminotransferaza u krvnom serumu, ako su dominantne, smatraju se kompatibilnima s dijagnozom. Razine ukupnog globulina, γ-globulina ili imunoglobulina G trebale bi premašiti normalne vrijednosti najmanje 1,5 puta; serumski titri protu glatkih mišića, antinuklearnih antitijela i antitijela na mikrosom jetre i bubrega tipa 1 trebali bi biti veći od 1: 80. Ne bi trebalo biti povijesti transfuzije krvi i njezinih komponenti, nedavne uporabe hepatotoksičnih lijekova ili zlouporabe alkohola (

6. Jesu li anti-glatki mišići, antinuklearna antitijela i antitijela na mikrosome tipa 1 jetre i bubrega patogeni?

Iako je prisutnost protutijela na SMA, ANA i LKM-1 osnova za klasifikaciju autoimunog hepatitisa, sama antitijela nisu patogena. Antinuklearna antitijela stvaraju homogeni ili pjegavi sjaj u indirektnoj imunofluorescentnoj reakciji na stanicama HEP-2. Međutim, također su mogući difuzno-granulirani, centrometrijski, nukleolarni ili miješani tipovi sjaja. Analiza rezultata ispitivanja pokazala je da su pacijenti s pjegavim sjajem obično mlađi i imaju višu razinu aspartat aminotransferaze u odnosu na bolesnike s drugim vrstama sjaja. Prognoza bolesti, međutim, ni na koji način nije ovisila o vrsti sjaja. Još uvijek nije jasno je li pjegavi sjaj rezultat oslobađanja komponenti jezgre tijekom uništavanja hepatocita ili imunološkog odgovora protiv nuklearnog antigena koji u hitnim slučajevima inhibira staničnu funkciju. Antigmuskularna antitijela pokazuju prisutnost antitijela na aktin ili na komponente koje ne djeluju na aktin (tubulin, vimentin, desmin i kostur). AT aktinski filamenti, otkriveni u indirektnoj imunofluorescentnoj reakciji na kulturi fibroblasta, visoko su specifični za autoimuni hepatitis. Cilj je polimerizirani F-aktin vezan na hepatocitnu membranu. Iako antitijela na aktin mogu pridonijeti razvoju citotoksičnih reakcija ovisnih o antitijelima, nema izravnih dokaza da oni uzrokuju oštećenje stanica jetre.
Antitijela na jetre i mikrosomije tipa bubrega tipa 1 su antitijela na jetreni i bubrežni mikrosomalni antigen 50-kDa, koji je poznat i kao citokrom monooksigenaza, P450 IID6. Antitijela na LKM-1 inhibiraju enzim u eksperimentima in vitro, ali ne in vivo, tako da njihova patogenost nije dokazana. Antigena determinanta (epitop) za anti-LKM-1 je niz 8 aminokiselina (izolirane i dio sljedova do 33 aminokiselina). Vezanje antitijela između 254 i 271 aminokiselina rekombinantnog P450IID6 razlikuje bolesnike s autoimunim hepatitisom i anti-LKM-1 od bolesnika s kroničnim hepatitisom C i anti-LKM-1. Antitijela na anti-LKM-1 mogu se otkriti u obje bolesti, međutim, pripadaju dvije različite vrste protutijela, što je određeno specifičnošću epitopa.

7. Koja su druga antitijela važna za autoimuni hepatitis?

Kod autoimunog hepatitisa otkrivaju se mnoga druga autoantitijela, međutim, nijedna od njih nije dokazana patogenost ili klinički značaj. Cilj studije je identificirati i karakterizirati ta autoantitijela kako bi imali ideju o njihovim mogućim „ciljevima“ (autoantigenima). Antitijela na topljivi jetreni antigen (anti-SLA) vežu se na jetrene citokeratine 8 i 18. Nalaze se samo u autoimunom hepatitisu, ali ne tvore zasebnu kliničku podskupinu. Njihov najveći klinički značaj leži u činjenici da se u nekih bolesnika dijagnoza mijenja iz kriptogenih kroničnih hepatitisa u autoimune. Antitijela na tkivo jetre / gušterače (anti-LP) nalaze se samo u 17% bolesnika s autoimunim hepatitisom tipa 1, u 8% bolesnika s autoimunim hepatitisom tipa 2 i u 3% bolesnika s kroničnim hepatitisom B ili C. Oni su naprotiv određeni u krvni serum u 33% bolesnika koji su seronegativni na sva uobičajena antitijela otkrivena u jetrenim bolestima. Stoga anti-LP-ovi mogu ukazivati ​​na prisutnost druge podvrste autoimunog hepatitisa. Analiza na prisutnost ovih antitijela u krvnom serumu može biti korisna u razvrstavanju bolesnika s kriptogenim kroničnim hepatitisom. Antitijela na azijaloglikoproteinske receptore (anti-ASGPR) specifična su za autoimuni hepatitis i vežu se na mogući autoantigen. Antitijela na humani anti-ASGPR nalaze se u svim vrstama autoimunog hepatitisa, uključujući 82% bolesnika s protu-glatkim mišićima i / ili anti-nuklearnim antitijelima, 67% bolesnika s anti-LKM-1 i 67% bolesnika s anti-SLA. Autoantitijela su usmjerena protiv transmembranskog hepatocitnog glikoproteina. Oni mogu uhvatiti i izdvojiti potencijalne antigene, olakšati prodor hepatocita u citoplazmu, inducirati proliferaciju T-limfocita i aktivirati T-ubojice. Budući da je humani anti-ASGPR otkriven u 88% bolesnika s autoimunim hepatitisom i samo u 7% bolesnika s kroničnim hepatitisom, u 8% bolesnika s alkoholnim hepatitisom i alkoholnom cirozom, te u 14% bolesnika s primarnom biliarnom cirozom, to sugerira njihovu specifičnost u dijagnostici planirati i koristiti za praćenje aktivnosti bolesti. Reaktivnost autoantitijela korelira s aktivnošću upalnog procesa; u slučaju uspješnog liječenja, anti-ASGPR nestaju. Njihova odsutnost omogućuje prepoznavanje onih bolesnika kod kojih je razvoj relapsa nakon liječenja manje vjerojatan.
Antititosol antitijela tipa 1 (anti-LCl) nalaze se uglavnom u bolesnika koji nisu zaraženi virusom hepatitisa C, a uglavnom se koriste za otkrivanje anti-LKM-1 pozitivnih bolesnika sa ili bez virusnog hepatitisa C. Oni se određuju u serumu samo kod mladih (obično mlađih od 20 godina); njihova prisutnost može biti povezana s mnogim ozbiljnim bolestima. Prisutnost antititotskih protutijela nađena je u samo 32% bolesnika koji su pozitivni na LKM-1, a nisu zaraženi virusom hepatitisa C, i stoga ih treba smatrati dodatnim nalazom. U 14% bolesnika s autoimunim hepatitisom oni su jedini marker bolesti, a mogu biti korisni i u dijagnosticiranju mladih bolesnika koji ne pronađu tradicionalna autoantitijela.
Nedavno su opisana perinuklearna antineutrofilna citoplazmatska antitijela (pANCA) u bolesnika s autoimunim hepatitisom, ali njihov značaj ostaje nejasan. Njihovo djelovanje usmjereno je protiv granula koje se nalaze u citoplazmi neutrofila, a nalaze se u glomerulonefritisu, sistemskom vaskulitisu, Wegenerovoj granulomatozi, ulceroznom kolitisu, primarnom sklerozirajućem kolangitisu i autoimunom hepatitisu. Za razliku od bolesnika s Wegenerovom granulomatozom, kod kojih se opaža granularna, difuzna luminescencija citoplazme u imunofluorescentnoj reakciji, u bolesnika s primarnim sklerozirajućim kolangitisom i autoimunim hepatitisom luminescencija je perinuklearna (tj. PANCA je lokalizirana u blizini jezgre stanice). Reakcija je osjetljiva, a slična perinuklearna fiksacija autoantitijela je specifična za ove bolesti jetre. Perinuklearna luminiscencija određena je u 93% bolesnika s teškim autoimunim hepatitisom tipa 1. PANCA titar za autoimuni hepatitis je viši nego za primarni sklerozirajući kolangitis; pored toga, u bolesnika s autoimunim hepatitisom otkrivaju se pretežno IgG1 antitijela.

8. Koliki je značaj antimitohondrijskih antitijela u autoimunom hepatitisu?

Antimitohondrijska antitijela (AMA) otkrivena su u indirektnoj imunofluorescentnoj reakciji kod 20% bolesnika s autoimunim hepatitisom, ali njihovi su serumski titri niski (

9. Je li moguća prisutnost autoimunog hepatitisa u nedostatku tradicionalnih autoantitijela?

U 13% bolesnika s teškim kroničnim hepatitisom, etiologija bolesti nije točno poznata. Takav hepatitis naziva se kriptogenim. Međutim, mnogi od ovih bolesnika nesumnjivo pate od autoimunog hepatitisa, što nije bilo moguće potvrditi tradicionalnim serološkim testovima. U bolesnika s kriptogenim kroničnim hepatitisom, dobni pokazatelji, spol, HLA fenotip, laboratorijski rezultati i putomorfološke promjene slični su onima u bolesnika s autoimunim hepatitisom tipa 1. Dobro reagiraju na terapiju kortikosteroidnim hormonima; remisija se javlja u 83% bolesnika (u prisutnosti tradicionalnih markera autoimunog hepatitisa - u 78%), a nedostatak učinka liječenja primjećuje se u 9% bolesnika (u prisutnosti tradicionalnih markera autoimunog hepatitisa - u 11%). Sinonim za kriptogeni kronični hepatitis je sivo-negativni autoimuni hepatitis. Treba ga razlikovati od kriptogene kronične bolesti jetre, što obično znači završni stadij neaktivne ciroze, a svi karakteristični znakovi bolesti su odsutni. Seronegativni pacijenti mogu naknadno razviti protu-glatke mišiće i / ili protu-nuklearna antitijela, kao i manje tradicionalna autoantitijela (anti-SLA, anti-LP ili anti-LC1). Točkovni sustav je najbolji način potvrde dijagnoze (vidi pitanje 5 ovog poglavlja). Seronegativni bolesnici tretiraju se na isti način kao i seropozitivni..

10. Koji su patogenetski mehanizmi razvoja autoimunog hepatitisa?

Patogenetski mehanizmi razvoja autoimunog hepatitisa su nepoznati, međutim, dvije su teorije trenutno najčešće. Prema jednoj teoriji, bolest se temelji na antitijeloma ovisnim staničnim citotoksičnim reakcijama, a na drugoj, staničnim citotoksičnim reakcijama. Prema prvoj teoriji, disfunkcija T-limfocita dovodi do nekontrolirane proizvodnje IgG od strane B-limfocita. Djelovanje ovih autoantitijela usmjereno je protiv nepromijenjenih proteina koji čine membranu hepatocita. Kompleks antigen-antitijelo formiran na površini hepatocita meta je za limfocite koji imaju Fc receptore za Ig (prirodne stanice ubojice). Aktivacija ovih limfocita ne zahtijeva prethodnu interakciju s ciljanim antigenom. Dakle, antigeni hepatocita, kada se autoantitijela na njih vežu, stječu specifičnost, a limfociti potpuno uništavaju stanice. Prema drugoj teoriji, na površini hepatocita postoje autoantigeni specifični za ovu bolest i povezani sa HLA antigenima. U tom slučaju dolazi do senzibilizacije imunocita ograničenih na HLA, nakon čega slijedi porast klona osjetljivih efektorskih stanica. Aktivirani imunociti (citotoksični T-limfociti) infiltriraju jetreno tkivo i uništavaju hepatocite, na površini kojih su prikazani ciljni autoantigeni. Limfokini olakšavaju interakciju stanica, potiču novu ekspresiju HLA antigena klase 2, povećavaju broj autoantigena koji se nalaze na površini hepatocita, aktiviraju imunocite i izravno sudjeluju u uništavanju stanica. U isto vrijeme dolazi do unutarstanične molekularne adhezije, uzrokovane protuupalnim citokinima, što olakšava vezanje efektorskih stanica na ciljne stanice i olakšava njihovo uništavanje. Zajedničko je objema teorijama genetski određena povećana imunoreaktivnost pacijenta i nedostatak jasnih podataka o prirodi i potrebi za postojanjem „okidačkih“ (okidačkih) faktora. Mehanizam pokretanja koji pokreće konačnu patogenetsku reakciju mogu biti virusne infekcije, lijekovi i faktori okoliša. Ipak, prema teoriji razvoja autoimunih bolesti, za njih nije potreban "okidač", već je pojava (ili stalna prisutnost) "zabranjenih klonova" karakteristična.

11. Koji su mogući autoantigeni koji doprinose razvoju autoimunog hepatitisa.

Ciljni autoantigeni, koji igraju ulogu u razvoju autoimunog hepatitisa, nisu poznati, ali citokrom P450 IID6 i asialoglikokoproteinski receptori su izvrsni za to. Smješteni su na površini hepatocita i meta su za limfocite koji u slučaju bolesti infiltriraju jetreno tkivo. Studije tkiva otkrile su nakupljanje pomoćnih limfocita u portalnim lobulama i ožiljnom tkivu, prevlast senzibiliziranih supresorskih / citotoksičnih limfocita u jetrenom parenhimu u blizini žarišta step koraka, kao i rijetkih B-limfocita i prirodnih ubojica. Takvi nalazi su više dokaz staničnih imunoloških odgovora nego antitijela ovisni o stanično posredovanim citotoksičnim reakcijama i čine T-limfocite najvjerojatnijim efektorskim stanicama. P450IID6 je mikrosomalni enzim od 50 kDa koji metabolizira najmanje 25 lijekova, uključujući antihipertenzivne lijekove (debrisoquin), beta blokatore, antiaritmičke lijekove i antidepresive. Karakterizira ga genetski polimorfizam, a odsutan je u 10% ljudi. Azijaloglikoproteinski receptor je transmembranski glikoprotein koji može tvoriti i predstaviti brojne unutarnje i vanjske antigene.

12. Mogu li virusi uzrokovati autoimuni hepatitis??

Zabilježen je autoimuni hepatitis kod pacijenata nakon akutnog hepatitisa A ili B, kao i kod bolesnika zaraženih virusom humane imunodeficijencije. Genom virusa ospica se češće nalazi u stanicama periferne krvi u bolesnika s autoimunim hepatitisom nego kod zdravih ispitanika. I pri provođenju seroloških studija u zemljama endemskim za hepatitis C, antitijela na virus hepatitisa C (anti-HCV) otkrivena su u 44-86% bolesnika s autoimunim hepatitisom. Rezultati prvih imunoloških studija usmjerenih na otkrivanje anti-HCV iskrivili su hipergammaglobulinemiju koja prati autoimuni hepatitis, pa se često ispostavilo da su lažno pozitivni. U kasnijim istraživanjima koja su koristila imunotesti druge i treće generacije, kao i lančanu reakciju polimeraze radi otkrivanja virusne RNA u krvnom serumu, takvi su nalazi postali rjeđi, ali vjerojatnost virusne etiologije bolesti nije isključena. Prema nedavnim procjenama, antitijela na virus hepatitisa C i / ili virusnu RNK prisutna su u 11% bolesnika s autoimunim hepatitisom tipa 1 i u 50–86% bolesnika s bolešću tipa 2. Nažalost, nije moguće utvrditi jesu li virusne infekcije uzročnici bolesti ili popratni procesi, jer ne postoje eksperimentalni modeli, a broj promatranja prelaska virusne bolesti u autoimuni hepatitis je vrlo mali. Trenutno se postavlja konačna dijagnoza autoimunog hepatitisa nakon isključenja virusne infekcije, a u bolesnika s doista zaraznom bolešću i niskim titrom autoantitijela dijagnosticira se virusni hepatitis s nespecifičnim znakovima autoimune. Važno je napomenuti da antigen P450 IID6 ima svojstva homologna genoma virusa hepatitisa C i virusa herpes simpleksa tipa 1. Kao rezultat ove "molekularne mimikrije" kod bolesnika s autoimunim hepatitisom tipa 2 i bolesnika s kroničnim hepatitisom C, ne isključuje se stvaranje umreženih protutijela. Uz to, treba reći da pacijenti s kroničnim virusnim hepatitisom rijetko imaju anti-LKM-l, iako su bolesnici s anti-LKM-l često pogođeni hepatitisom C. Nema dokaza da ti pacijenti imaju različite sojeve virusa, anti-LKM-l, očito, više je povezan s karakterističnim osobinama samog pacijenta nego s prisutnošću virusa u njegovom tijelu.

13. Postoji li genetska predispozicija za autoimuni hepatitis?

Čimbenici rizika za autoimuni hepatitis tipa 1 u Sjedinjenim Državama i zapadnoj Europi su humani leukocitni antigeni (HLA) DR3 i DR4. U Japanu je bolest povezana s HLA DR4. U Americi je 52% bolesnika sa autoimunim hepatitisom tipa 1 pozitivno na HLA BKZ, a 42% na HLA BK4 pozitivno (uključujući 11% s oba antigena). HLA B8 karakterizira snažna povezanost s HLA DR3 (u 94% slučajeva); međutim, otkriva se kod 47% bolesnika. HLA fenotip A1-B8-DR3 pojavljuje se u 37% bolesnika s autoimunim hepatitisom tipa 1 i klasičan je za ovu bolest. Suprotno tome, HLA B14, DR3 i C4A-QO svojstveni su bolesnicima s autoimunim hepatitisom tipa 2. Učestalost alela HLA B14 u bolesnika s autoimunim hepatitisom tipa 2 iznosi 26% u usporedbi s 4% u zdravih ispitanika. U bolesnika koji su negativni protiv NSO, HLA DR3 otkriven je u 70% slučajeva, a C4A-QO u 90% slučajeva. Dakle, HLA fenotip omogućava identifikaciju bolesnika predisponiranih za razvoj autoimunog hepatitisa, ali sam po sebi ne određuje pojavu bolesti. Autoimuni hepatitis nema izraženu obiteljsku predispoziciju, pa su slučajevi obiteljske bolesti rijetki. Kako "kauzalni" gen nije opisan, vjeruje se da pojava bolesti nije povezana s bilo kojim genom..

14. Utječe li HLA fenotip na manifestaciju i ishod bolesti??

U bolesnika s autoimunim hepatitisom tipa 1, fenotipove HLA DR3 i HLA DR4 karakteriziraju različite kliničke manifestacije i reakcije tijela. HLA DR3 nalazimo u mlađih bolesnika s aktivnijim tijekom bolesti (koji se procjenjuju razinom serumskih transaminaza i težinom putomorfoloških promjena - prisutnošću spojenih nekrotičnih žarišta i ciroze) nego u onih koji nemaju HLA DR3. U bolesnika s HLA DR3 recidiva hepatitisa nakon liječenja također je češća nego u bolesnika s drugim fenotipovima. Manje je vjerojatnost da će doživjeti remisije i češće će pogoršati stanje tijekom liječenja kortikosteroidnim hormonima. Uz to, često im je potrebna transplantacija jetre..
Pokazatelj dobi bolesnika s HLA DR4 je viši; velika većina njih su žene. Bolesnike s ovim fenotipom karakteriziraju viša razina Y-globulina, veća učestalost popratnih imunoloških bolesti i veća vjerojatnost remisije tijekom liječenja. Također su otkrili antitijela protiv glatkih mišića i antinuklearna antitijela u visokom titru. Te su manifestacije povezane sa specifičnim alelima u lokusu DR. U bolesnika s DRB1 * 0401 (podvrsta HLA DR4) bolest je lakša, recidivi nakon liječenja su rjeđi, a hepatitis se razvija kasnije nego u bolesnika s DRB3 * 0101 (podvrsta HLA DR3). Ovi aleli kodiraju specifičnu sekvencu aminokiselina u DR p-polipeptidu, što određuje sposobnost svake molekule klase II da se veže i prezentira antigene za T stanice. Dakle, mogu utjecati na imunoreaktivnost efektorskih stanica i mijenjati manifestacije bolesti i reakciju tijela..

15. Koji čimbenici određuju prognozu bolesti?

Izravna prognoza bolesti uglavnom ovisi o aktivnosti upalnog procesa, koja se utvrđuje korištenjem tradicionalnih biokemijskih i histoloških studija. Aktivnost aspartat aminotransferaze u krvnom serumu 10 puta je veća od normalne. S petostrukim viškom razine ACT u kombinaciji s hipergammaglobulinemijom (koncentracija γ-globulina trebala bi biti barem 2 puta veća od normalne) podrazumijeva trogodišnje preživljavanje u 50% bolesnika i 10-godišnje preživljavanje u 10% bolesnika. U bolesnika sa nižim pokazateljima biokemijske aktivnosti, prognoza je povoljnija: 15-godišnja stopa preživljavanja dostiže 80%, a mogućnost razvoja ciroze jetre u tom razdoblju je manja od 50%. Pathomorfološke promjene odražavaju i težinu bolesti i određuju neposrednu prognozu. S širenjem upalnog procesa između portalnih lobula ili između portalnih lobula i središnjih vena (nekroza mosta), stopa smrtnosti od 5 godina iznosi 45%, a učestalost ciroze jetre 82%. Slični rezultati opaženi su u bolesnika s potpunim uništenjem jetrenih lobula (multilobularna nekroza). Kombinacija ciroze s akutnim upalnim procesom također ima nepovoljnu prognozu: 58% tih bolesnika umre u roku od 5 godina, a 20% unutar 2 godine od krvarenja iz varikoznih vena. Suprotno tome, bolesnici s periportalnim hepatitisom (stupanj nekroze) karakterizira prilično visoka (5-godišnja) stopa preživljavanja; učestalost ciroze jetre za to vrijeme iznosi 17%. Važno je napomenuti da u nedostatku komplikacija poput jetrene encefalopatije i ascitesa koji smanjuju učinkovitost terapije kortikosteroidnim hormonima upalni proces može se spontano razriješiti u 13-20% bolesnika, unatoč aktivnosti bolesti.

16. Koji je tretman učinkovit za autoimuni hepatitis?

Rezultati brojnih kontroliranih kliničkih ispitivanja pokazuju učinkovitost liječenja bolesnika s teškim autoimunim hepatitisom s prednizonom u kombinaciji s azatioprinom ili samo prednizonom u većim dozama. Oba režima liječenja su podjednako učinkovita; u ovom slučaju dolazi do kliničke, biokemijske i histološke remisije bolesti, a preživljavanje se također povećava. Za kombiniranu terapiju je karakteristična niža učestalost nuspojava u usporedbi s monoterapijom visokim dozama prednizona (10% odnosno 44%, respektivno), stoga je poželjno kod onih bolesnika koji dobro podnose azatioprin. Posebno je indiciran za žene u postmenopauzi, bolesnike s labilnom hipertenzijom, blagim labilnim dijabetesom, emocionalnom neravnotežom, egzogenom pretilošću, aknama ili osteoporozom.

Monoterapija prednizonom indicirana je za trudnice ili žene koje planiraju trudnoću, bolesnike koji imaju neoplazme, kao i teški oblik citopenije povezane s hipersplenizmom. Kod monoterapije steroidnim hormonima, izražene nuspojave se ne razvijaju ako je tijek liječenja kraći od 18 mjeseci, a doza prednizona ne prelazi 10 mg / dan. Stoga se ova shema može koristiti u bolesnika koji su trebali provesti kratak (6 mjeseci ili kraći) tijek liječenja.

17. Koje su indikacije za liječenje kortikosteroidima??

Učinkovitost terapije kortikosteroidnim hormonima dokazana je samo u bolesnika s visoko aktivnim upalnim procesom. Omjer koristi i rizika u bolesnika s manje ozbiljnom upalom nije poznat. Apsolutne indikacije za liječenje su invalidnost, otkrivanje histološkog pregleda mosta ili multilobularna nekroza i trajne izražene biokemijske promjene. U svim ostalim slučajevima odluka o potrebi steroidne terapije donosi se individualno, a liječenje je često empirijsko. Kortikosteroidna terapija nije indicirana za bolesnike s neaktivnim ili minimalno aktivnim oblikom ciroze, dekompenziranom bolešću jetre i beznačajnom ili minimalnom aktivnošću upalnog procesa, kao i za bolesnike čiji klinički simptomi su odsutni, a histološkim pregledom otkriva periportalni hepatitis.

18. Postoje li faktori koji mogu predvidjeti učinkovitost liječenja?

Nažalost, još uvijek nisu utvrđeni takvi čimbenici. Stoga, u prisutnosti apsolutnih indikacija, ne treba a priori odbiti liječenje čak i onih bolesnika koji imaju cirozu jetre, ascites ili jetrenu encefalopatiju. Glavni pokazatelji učinkovitosti terapije su razine aspartat aminotransferaze, bilirubina i γ-globulina u krvnom serumu. Tijekom dvotjednog tečaja liječenja kod najmanje 90% bolesnika poboljšava se barem jedan od navedenih parametara, što omogućava predviđanje preživljavanja u bliskoj budućnosti s 98% točnošću. Suprotno tome, odsutnost smanjenja razine bilirubina nakon dvotjedne terapije u bolesnika s multilobularnom nekrozom neizbježno predstavlja smrt u roku od 6 mjeseci. Takvim bolesnicima prikazana je transplantacija jetre. Dekompenzirano zatajenje jetre razvija se u 43% bolesnika čija se remisija nije dogodila u roku od 2 godine liječenja, te u 69% bolesnika koji nisu postigli remisiju u 4 godine. Prvi znak dekompenzacije je ascites, njegovo prisustvo služi kao pokazatelj za transplantaciju jetre. Dugoročna prognoza bolesti ovisi o postizanju remisije i sprečavanju razvoja zatajenja jetre.

19. Koji su rezultati terapije kortikosteroidnim hormonima?

Nakon trogodišnjeg liječenja, klinička, biokemijska i histološka remisija promatraju se kod 65% bolesnika. Prosječno trajanje liječenja potrebno za postizanje remisije je 22 mjeseca. Vjerojatnost remisije povećava se svake godine tijekom prve tri godine liječenja; poboljšanje većine bolesnika (87%) događa se upravo u ovom razdoblju. 5- i 10-godišnje preživljavanje bolesnika bez ciroze prelazi 90%, dok 5-godišnje preživljavanje bolesnika s cirozom iznosi 80%, a 10-godišnje - 65%. 13% pacijenata razvije nuspojave, zbog čega prerano prekidaju terapiju. Najčešće ozbiljne komplikacije uključuju prekomjerna pretilost i razne kozmetičke promjene (47%). Rjeđe osteoporoza s kompresijskim prijelomima kralježaka (27%), labilni dijabetes (20%) i stvaranje kroničnih ulkusa želuca i dvanaesnika (6%) postaju ograničenje ili prekid liječenja. Teške nuspojave kod bolesnika s cirozom razvijaju se češće nego kod ostalih bolesnika. Možda je to posljedica veće koncentracije nevezanog prednizolona u krvnom serumu koja je nastala kao rezultat dugogodišnje hiperbilirubinemije i / ili hipoalbuminemije, koji se često otkrivaju u bolesnika s cirozom. Važno je napomenuti da nisu pronađeni faktori koji bi predvidjeli razvoj nuspojava. Stoga se moraju prethodno intenzivno liječiti svi prethodno neliječeni pacijenti koji imaju apsolutne indikacije za terapiju steroidima (uključujući žene u postmenopauzi). Liječenje je neučinkovito (unatoč spremnosti da se slijede sve upute) kod 9% bolesnika; 13% pacijenata ima nepotpun odgovor. Unutar 6 godina ciroza se razvija kod 36% bolesnika; 50-86% pacijenata koji su postigli remisiju, nakon završetka liječenja razvija se relaps bolesti; a samo 14% bolesnika ima stabilnu remisiju. Rizik od nastanka zloćudnih novotvorina drugih organa u bolesnika koji duže vrijeme primaju imunosupresivne lijekove je 1,4 puta veći nego kod zdravih ispitanika istog spola i dobi (95-postotni interval povjerenja je od 0,6 do 2,9). Očito terapija kortikosteroidnim hormonima ne dovodi do istih rezultata kod svih bolesnika i nije apsolutno sigurna. Ovo naglašava potrebu za pridržavanjem strogih kriterija za odabir kandidata za liječenje..

20. Kada trebate prekinuti liječenje?

Liječenje tradicionalnim metodama nastavlja se do početka remisije, razvoja nuspojava, kliničkog pogoršanja (poremećaj kompenzacijskih reakcija) ili potvrde činjenice nedovoljne učinkovitosti. Remisija podrazumijeva odsutnost kliničkih simptoma, nestanak laboratorijskih parametara koji ukazuju na aktivni upalni proces i poboljšanje histološke slike (otkrivanje normalnog tkiva jetre, neaktivna ciroza ili portalni hepatitis). Pad razine aspartat aminotransferaze u krvnom serumu do razine 2 puta veće od norme također ukazuje na korist remisije (ako postoje i drugi kriteriji). Da bi se potvrdila remisija prije završetka liječenja, potrebno je izvršiti biopsiju jetre, jer se kod histološkog pregleda u 55% bolesnika koji ispunjavaju kliničke i laboratorijske potrebe remisije otkriva aktivni proces. Obično se histološko poboljšanje događa 3-6 mjeseci nakon kliničkog i biokemijskog oporavka, stoga se liječenje nastavlja tijekom navedenog razdoblja, nakon čega se obavlja biopsija jetre. Nedostatak učinka liječenja karakterizira progresivno pogoršanje laboratorijskih parametara i / ili kliničkih simptoma, pojava ascitesa ili znakova jetrene encefalopatije (unatoč spremnosti pacijenata da izvršavaju sve imenovanja). Te promjene, kao i razvoj teških nuspojava i dugotrajno poboljšanje pacijentovog stanja, indikacija su za korištenje alternativnog režima liječenja. Nakon tri godine kontinuirane terapije, rizik od nuspojava počinje prelaziti vjerojatnost postizanja remisije. Liječenje takvih bolesnika smatra se nedovoljno učinkovitim, a smanjenje omjera koristi i rizika opravdava odbacivanje tradicionalne terapije u korist alternativne.

21. Sprječava li terapija kortikosteroidnim hormonima cirozu?

Tijekom 6 godina ciroza se razvija kod 36% pacijenata, iako prolaze kortikosteroidnu terapiju. Obično se dijagnosticira u ranim, najaktivnijim fazama bolesti i rijetko nakon remisije. Ciroza jetre otkriva se godišnje kod 11% bolesnika tijekom prve tri godine bolesti, a u sljedećih 1% (unatoč ponovljenom hepatitisu ili ponovljenom liječenju). Važno je napomenuti da pojava ciroze jetre tijekom i nakon liječenja ne povećava smrtnost. 5-godišnje preživljavanje takvih bolesnika je 93%; vjerojatnost razvoja varikoznih vena jednjaka primijećena je u 13% slučajeva, a krvarenje iz gornjih odjeljaka gastrointestinalnog trakta - u 6% slučajeva. Napredovanje hepatitisa u cirozu jetre, bez sumnje, ukazuje na poteškoće u brzom postizanju potpune i trajne remisije.

22. Može li se hepatocelularni karcinom razviti na pozadini autoimunog hepatitisa?

Pacijenti s autoimunim hepatitisom i cirozom jetre mogu razviti hepatocelularni karcinom. Ako ciroza postoji najmanje 5 godina, tada se rak pojavljuje u 7% slučajeva; u prisutnosti ciroze duže od 13 godina, vjerojatnost razvoja tumora jetre doseže 29%; dok je rizik od zloćudnih novotvorina 311 puta veći nego kod zdravih ispitanika. Učinkovitost dinamičkog praćenja bolesnika s autoimunim hepatitisom i cirozom u otkrivanju tumora u ranim fazama (kad je liječenje još uvijek moguće) nije točno poznata. Treba napomenuti da u 35% svih bolesnika s teškim autoimunim hepatitisom postoje odstupanja od normalne razine a-fetoproteina u krvnom serumu. Ove promjene su obično blage (od 19,6 do 262 ng / ml) i normaliziraju se tijekom liječenja kortikosteroidnim hormonima. Kasni porast razine a-fetoproteina sugerira prisutnost zloćudne neoplazme, međutim njegova normalna vrijednost ne isključuje dijagnozu tumora.

23. Koja je glavna poteškoća u liječenju bolesnika s autoimunim hepatitisom??

Glavni problem u liječenju bolesnika s autoimunim hepatitisom je recidiva bolesti nakon prestanka terapije steroidima. Ponovni povratak bolesti nakon povlačenja lijeka kod 50% bolesnika koji su postigli remisiju javlja se u roku od 6 mjeseci, a u 70% unutar 3 godine. Stopa recidiva ponekad doseže 86% i povećava se nakon svakog ponovljenog postupka liječenja. Rizik od recidiva bolesti smanjuje se s povećanjem trajanja postignute remisije; Dakle, u bolesnika koji su bili u remisiji najmanje 6 mjeseci, stopa recidiva je samo 8%. Bez obzira na to, uvijek postoji određeni rizik, a može doći do relapsa autoimunog hepatitisa nekoliko godina nakon liječenja. Glavni čimbenik koji pridonosi razvoju relapsa bolesti je prerano povlačenje lijekova zbog straha od nuspojava ili sa nestankom kliničkih simptoma i normalizacijom laboratorijskih parametara. U bolesnika koji su imali periportalni hepatitis ili cirozu u vrijeme završetka liječenja, relaps bolesti će se nužno razviti nakon prestanka terapije lijekovima. U bolesnika s portalnim hepatitisom vjerojatnost relapsa iznosi 50%, dok je u bolesnika s normalnim tkivom jetre - 20%. Čini se da nesposobnost sprječavanja relapsa odražava nesposobnost terapije kortikosteroidima da potpuno i trajno razbije patogenetski mehanizam koji stoji u osnovi bolesti. U bolesnika s HLA Al-B8-DR3 i u bolesnika s ne ugroženim autoantitijelama na azijaloglikoproteinske receptore, recidivi su češći nego kod onih koji nemaju ove nalaze.

24. Kako liječiti relaps?

Glavna komplikacija ponovljenog tijeka liječenja u slučaju ponovne pojave bolesti je razvoj nuspojava, što smanjuje učinkovitost (omjer koristi i rizika) tradicionalne terapije. Učestalost nuspojava nakon početne terapije slična je onoj kod opetovanih primjena istog režima liječenja (29 odnosno 33%). Međutim, povećava se na 70% kada se dogodi drugi relaps i provede treći tijek terapije. U bolesnika s često ponavljajućim hepatitisom preporučuje se alternativni režim lijekova..
Postoje dva režima liječenja takvih bolesnika. Cilj terapije malim dozama prednizona je kontrola jačine simptoma i održavanje sadržaja aspartat aminotransferaze u krvnom serumu na razini koja ne prelazi normalnu pet puta; doza lijeka treba biti minimalna. Prema tome, dnevna doza prednizona smanjuje se za 2,5 mg mjesečno dok se ne postignu ciljevi. Za 87% bolesnika efektivna dnevna doza prednizona je 10 mg ili manja (prosječna doza je 7,5 mg / dan). U 85% bolesnika dolazi do smanjenja težine nuspojava koje su se pojavile tijekom tradicionalne terapije; ne javljaju se nove nuspojave; stopa smrtnosti ne razlikuje se od one u bolesnika liječenih tradicionalnim dozama (9 i 10%, respektivno).
Cilj terapije azatioprinom je održavanje stanja remisije postignutog tijekom tradicionalnog liječenja bez upotrebe kortikosteroida. To je moguće imenovanjem fiksne dnevne doze azatioprina (2 mg / kg) i povlačenjem prednizona. Smanjenje doze lijeka zbog razvoja citopenije zahtijeva samo 9% bolesnika; nuspojave steroidne terapije se umanjuju; artralgija postupno nestaje, uzrokovana ukidanjem kortikosteroidnih hormona. Usporedba učinkovitosti dvaju opisanih režima liječenja nije provedena, stoga nije moguće odrediti koji je pogodniji. Ipak, pri odabiru terapije, potrebno je uzeti u obzir vjerojatnost nastanka raka pri korištenju azatioprina i njegovog teratogenog učinka.

25. Što treba učiniti ako neuspjeh u liječenju?

Terapija visokim dozama prednizona (60 mg / dan) ili prednizona (30 mg / dan) u kombinaciji s azatioprinom (150 mg / dan) tijekom dvije godine uzrokuje kliničku i biokemijsku remisiju u 75% bolesnika. Mjesečne doze se smanjuju dok se ne postigne standardna doza održavanja. Nažalost, histološka remisija primjećuje se kod manje od 20% bolesnika, stoga većina bolesnika čije liječenje nije bilo učinkovito postaje ovisna o steroidima; još uvijek postoji rizik od napredovanja bolesti i nuspojava. Takvim bolesnicima često je potrebna transplantacija jetre, što je izvrstan tretman za dekompenzirani oblik bolesti. Petogodišnje preživljavanje nakon transplantacije jetre je 92%; autoantitijela nestaju u roku od 2 godine. Opisani su slučajevi recidiva autoimunog hepatitisa nakon transplantacije jetre kod bolesnika koji su uzimali prekomjerne doze imunosupresiva i u bolesnika s pozitivnim HLA DRS koji su primili HLA DR3-negativne grafte.

26. Koja je najbolja strategija upravljanja za pacijente koji imaju nuspojave ili liječenje nije dovoljno učinkovito?

Nažalost, nema jasnih preporuka na ovu temu, a pristup liječenju u ovom je slučaju čisto empirijski. Doze lijekova svode se na najmanju moguću mjeru ili se lijekovi poništavaju u potpunosti (ako to dopušta ozbiljnost simptoma i biokemijske pokazatelje aktivnosti procesa). U takvih bolesnika može se razviti dekompenzirano zatajenje jetre i može biti potrebna transplantacija jetre. Odvojeni su pokušaji uporabe novih lijekova, poput ciklosporina (5-6 mg / kg / dan); ohrabrujući rezultati nakon godinu dana promatranja. Važno je napomenuti da pacijenti postupno postaju ovisni o ciklosporinu; također imaju povećan rizik od razvoja teških komplikacija na daljinu. Stoga se ciklosporin još uvijek empirijski propisuje, a izvedivost njegove uporabe nije znanstveno dokazana.

27. Kakvo je liječenje preporučljivo bolesnicima sa znakovima autoimunog i virusnog hepatitisa?

Srećom, kombinacija znakova autoimunog i virusnog hepatitisa je rijetka. Ako postoje apsolutne indikacije za liječenje, izbor metode određuje se prema prevladavajućim simptomima. Primjena kortikosteroidnih lijekova u bolesnika s kroničnim virusnim hepatitisom može poboljšati replikaciju virusa, a liječenje bolesnika s autoimunim hepatitisom interferonom može pogoršati bolest. Bolesnike s autoimunim hepatitisom i lažno pozitivnim virusnim markerima ili serološki neodredivim znakovima virusne infekcije treba liječiti kortikosteroidnim hormonima, kao i bolesnike sa serološkim znakovima prethodne virusne bolesti (trenutno neaktivne). Takvi pacijenti reagiraju na terapiju steroidnim hormonima, kao i oni bez virusnih markera; lažno pozitivni rezultati seroloških reakcija mogu biti negativni. U bolesnika s istinskim virusnim hepatitisom i niskim titrom antinuklearnih i protutijela protiv glatkih mišića (titri 1: 320) čini se da oni oboje obolijevaju istovremeno. Preporučuje se uzimanje kortikosteroidnih hormona pod stalnim liječničkim nadzorom, jer interferon može dovesti do pogoršanja procesa. U 53% bolesnika liječenih prema ovoj shemi dolazi do kliničke, biokemijske i histološke remisije, unatoč istodobnoj virusnoj infekciji. Pacijenti koji ne reagiraju na tekuću terapiju, međutim, toleriraju liječenje sasvim zadovoljavajuće. U bolesnika s istinskim virusnim hepatitisom i anti-LKM-1 vjerojatni su i koegzistencija obje bolesti i virusna infekcija, čiji tijek je praćen autoimunom reaktivnošću. Učinkovitost interferona ili kortikosteroidnih hormona u takvih bolesnika nije točno dokazana. Kao početna terapija može im se propisati interferon, a u budućnosti - zamijeniti ga kortikosteroidnim hormonima (ovisno o rezultatima).

28. Koji novi lijekovi imaju dobar terapijski učinak u bolesnika s autoimunim hepatitisom?

Proučeno je nekoliko novih imunosupresivnih i citoprotektivnih lijekova, ali nijedan od njih nema veći učinak u liječenju autoimunog hepatitisa od standardne terapije kortikosteroidnim hormonima. Ciklosporin se obično empirijski propisuje pacijentima kod kojih je utvrđeno da je terapija steroidnim hormonima neučinkovita. Međutim, omjer koristi i rizika i jasne indikacije za njegovu uporabu još nisu utvrđeni. Preliminarna nekoliko kliničkih ispitivanja bez uporabe slijepe kontrole pokazala su da FK-506 smanjuje razinu aminotransferaza i bilirubina u serumu za 50% od izvorne, ali takvu terapiju prati porast koncentracije kreatinina za 150%. Uz to, treba napomenuti da nema jasnih dokaza da uporaba FK-506 uzrokuje kliničku, biokemijsku i histološku remisiju, a ispitivanja na životinjama sugeriraju da lijek čak doprinosi razvoju fibrotičkih promjena u jetri. Ursodeoksiholična kiselina je u stanju promijeniti učinak HLA antigena klase I na membranu hepatocita i smanjiti stvaranje limfokina. To služi kao teorijska osnova za njegovu svrhu u bolesnika s autoimunim hepatitisom. Možda je poboljšanje biokemijskih parametara opaženo u bolesnika s kroničnim hepatitisom rezultat sličnog imunomodulacijskog učinka. (Podaci dobiveni iz preliminarnih kliničkih ispitivanja.) Brekinar i rapamicin su novi imunosupresivni lijekovi koji se koriste u transplantologiji i teoretski bi trebali biti učinkoviti u liječenju pacijenata s autoimunim hepatitisom. Međutim, klinička ispitivanja ovih lijekova još nisu provedena..
Ekstrakti hormona timusa stimuliraju aktivnost T-supresira i inhibiraju proizvodnju imunoglobulina. Međutim, u procesu ranih kontroliranih studija nije bilo moguće otkriti razlike u učestalosti recidiva nakon prekida tradicionalnih lijekova u bolesnika koji su primali ekstrakte timusa i u bolesnika koji nisu. Treba, međutim, imati na umu da optimalne doze, trajanje liječenja i put primjene još nisu točno utvrđeni, pa prema tome, koristi koje ovi lijekovi mogu donijeti treba kritički tretirati..
Polinezasićeni fosfatidilholin u kombinaciji s prednizonom uspješno se koristi kao početna terapija u bolesnika s autoimunim hepatitisom, ali njegova uloga još nije precizno utvrđena. Kao rezultat kontrolirane dvostruko slijepe studije, pokazano je da kombinirana terapija smanjuje aktivnost patološkog procesa (prema histološkoj studiji) u većoj mjeri nego monoterapija prednizonom, uglavnom zbog modifikacije membrane hepatocita i blokiranja ili poremećaja citotoksičnih reakcija. Međutim, nakon toga ti podaci nisu dobili potvrdu. Trenutno se ne preporučuje propisivanje takve kombinirane terapije na početku liječenja..
Slični rezultati dobiveni su u istraživanju arginin tiazolidin karboksilata.
Nažalost, do danas nisu u potpunosti proučeni patogenetski mehanizmi razvoja autoimunog hepatitisa. Kad se to dogodi, uz pomoć lijekova moguće će se namjerno djelovati na glavne veze patogeneze i regulirati odgovor tijela i manifestacije bolesti.
Noviji lijekovi moći će utjecati na aktivnost HLA antitijela, aktivaciju limfocita, proizvodnju antitijela, proliferaciju efektorskih stanica, djelovanje citokina, molekularnu adheziju i taloženje fibrina. Njihovo uvođenje u kliničku praksu nikako ne smije ometati utvrđeno mišljenje da su kortikosteroidni hormoni nezamjenjivi. No, sve nove terapije, prije nego što se preporuče za široku upotrebu, moraju biti podvrgnute strogim ispitivanjima u kontroliranim kliničkim ispitivanjima..